Fizik Muayene

2. FizİK MUAYENE: Anamnezden elde edilen ipuçları ile hekim, fizik muayeneyi sistematik olarak tam şekli ile yaparken muayyen noktalarda dikkatini yoğunlaştıracaktır. Bu muayene ekseriya menfi bir sonuç verse dahi, tam bir sistematik muayenenin sonucunun negatif olduğunu öğrenmekte önemli bir bilgi olacaktır, Muayenede ehemmiyetli kısım baş ve sinir sistemi olmakla beraber baş ağrısını yapabilecek bir çok sistemik mekanizmanın bulunduğu da unutulmamalıdır. Genel Görünüş: Hastanın genel görünüşü baş ağrısının natürü hakkında ekseriya bazı ipuçları verir. ıslak bir mendilin bir avuçtan diğerine alınıp verilmesi parmakların bükülmesi, rahatsızlık verici hareketler ve ara Sıra iç çekme şeklinde nefes alıp verme çenenin dişleri periyodik olarak sıkması. Alnın kırışması, kaşların hareket ettirilmesi sinirsel gerginliği gösteren işaretlerdir. Yüzün şekli, ellerin ve çenenin boyutları cildin ve saçların yapısı, sesin kalınlığı bil hassa hipofiz olmak üzere endokrın sistem ile direkt ilişkili olabilir. Eğer hasta baş ağrısı esnasında görülür ve alnına kan hücum etmiş, tek taraflı kon jonktival damarlar genişlemiş ise cluster baş ağrısı demek kolay olacaktır. Kısmi bir Horner sendromu düşen göz kapağı, küçük pupilla, ve tutulan gözden akan yaş ile ortaya çıkabilir. Migrende hasta stkhkla solgundur. Kalınlaşmış damarlar temporal arterıtte görülebilir. Bazı arka çukur tümörlerinde postür spazmodik tortikolllsi andırır.
Mental Durum: Hastanın mental durumu arıamnez alınırken yüzeysel olarak izlenmiş olacaktır. Uykulu olmak, konfüzyonlu, oryantasyon bozukluğu göstermek yer kaplıyan süreç gibi menenjit, ensefalitte olduğu gibi diffüz bir serebral bozukluğuda gösterebilir. FOkal bir kortikal lezyon genel entellektüel bozukluk gibi değerlendirilebilir. Hastanın kendisini kelimeler, mimikler, yazı ile ifade etmek veya basit hesaplar yapmak, sayı saymak, sağ ve solu arasında ayırım yapmak gibi hususlardaki başarısızlığı deminan hemtsrerin fokal lezyonuna bağlı olabilir. Ayrıca hastada psikotik, depresif tablolar araştırılmalıdır,
Konuşma: Hastada disfazi varsa onun sağ ya da sol elini kullandığı hususu mutlaka kayıt edilmelidir.
Kafatası: Baş ağrısı olan hastalarda kafatası mutlaka muayene edilmelidir. Skalpın araştırılması temporal arterite ait hassas, sertleşmiş arterin kemikte osteomyelit, tümör paget hastalığı bulgularının, lokal infiltrasyonların ortaya çıkmasını sağlar iltihaplı sinüsler veya mastoıdıerın üzerlerini örten kemikler perküsyona hassastır, Çocuklarda fontanellerin dışarıya doğru şişlik yapması artmış itrakranial basıncın direkt bir göstergesi Olduğundan fontaneller palpe edilmelidir. Çocukta en geniş yerinden yapılan tekrarlayıcı ölçümler kafada gelişen bir progresif hidrose!alusun yakalanmasını sağlayacaktır. Kafatasının orbıtalar, şakak ve mastoid üzerinde oskültasyonu anevrizma vakalarındaki sis tolik üfürümü ortaya çıkarır. Kafatasında üfürüm duyulması on yaş altındaki grupta ekseriya normaldir ve unilateral ve yüksek gürültülü olmadıkça dikkate alınmayabilir. Kafatası oskültasyonunda duyulabilecek bir grup seste gevşemeyi başaramayan hastalardaki frontal ve temporal adale kontraksiyonuna ait seslerdir. Omurga: Servi.kal omurga mobilite. ve nessasıvet cihetinden teste tabi tutulur. Boynun pasif fleksiyona direnç göstermesi ve kerning işareti ekseriya merıingeal irritasyonu gösterir.
Yürüyüş ve Duruş: Kararsız, güvensiz ve denge alanını genişleten yürüyüş serebellar bozukluğun bir sonucu olarak gözlenebilir ve orta çizgideki serebellar btrIesyonun erken safhada tek işareti olabilir.
Koklama: Burnun yolları akserıya rhinit ve sinüzitte bloke olduğu için koku duyusu kafi derecede alınamaz, keza köklama duyusu nervus olfaktoryusun kafa travması ile veya olfaktor kanal civarındaki bir tümör ile hasara uğraması sonucu kaybolabilir. Koku duyusu hem anosmi hemde mental konfüzyona sebep olabilen frontotemporal tümör sebebi entellektüel kabiliyetlerini kaybeden bir hastada mutlak test edilmelidir.
Visyon: Akut glokomda artmış intra oküler basınç gözde palpe edilebilir.Bir sertfiğe sebep olabilir. vısueı keskinlik, visüel alan ve optik fundustaki değişiklikler çok önemlidir. Karar verilecek en önemli mutad soru papilla ödeminin mevcut olup olmadığıdır, optik diskin ödemi ekseriya kutuplardan başlar ve temporal kenardan önce diskin nasal kısmına yayılır. Oftalmalog tarafından yapılacak dikkatli bir muayene ile de kesin kanaat oluşmaz ise flOorosan madde enjekte edilerek nındus incelenir. Optik diskin optik nevritisteki ödemine papillitis denir ve bu görünüm papilla ödeminden ayırt edilmiyebilir. Papilla ödeminin tersine papillitiste visyon ciddi şekilde bozulur. Papilla ödeminde periferik visüel alanların sadece hafifçe sınırlanması vardır ve kör nokta diskin ödemi arttıkça genişler zira kör nokta visüel alanlarda optik diskin projeksiyonudur.Optik atrofi optik sinire kan beslenmesinin engellenmesinden, uzun süren papilla ödemden, retrobulıber neuritisten, optik sinir veya optik chiasmanın kornpresyona uğramasından oluşur, Bazen göz arkasında sfenoid kanattan büyüyen bir menıngeoma optik sinir ve, onu çevreliyen suparachnoid boşluğa kompresyon yapar, ayni zamanda intrakranial basıncı yeterli derecede arttırarak veya diğer gözden olan venöz dönüşü bozarak lezyonun orijininin karşı tarafında papille ödem gelişmesine sebep olur. Bir gözde opyk atrofi diğer gözde papilla ödem şeklindeki bu kombinasyon Foster - Kennedy sendromu olarak bilinir. Subaraknoid kanamadan sonra suıbhyaloid hemorojiler gözlenebilir ve perivasküler nodüller nadiren tüberküloz menenjit ve dissemine lupus eritamato susta gözlenebilir.
İşitme: Kulak zarı bilhassa çocuklarda olmak üzere gözlenmelidir. Çünkü otitis media santralolarak yayılarak lateral sınüs trombozlarına veya serebellum ile temporal lob abselerine sebep olur. Akustik bir nörinomanın atlanmamasını sağlamak için posterıor tossa mvelografisi, tomografi, temporal kemiğin petros radyografisi, kalorik testler, audio metri gibi daha ileri tenkiler gerekli olabilecektir. Latent bir oküler dengesizlik herhangi bir infeksiyon veya güçsüz bırakıcı hastalık ile meydana çıkabilir ve diplopi oluşur ki bu durum hatalı olarak bir veya diğer ekstraoküler kasIarın Ielcind gösterdiği şeklinde yorumlanabilir. Altıncı sinir reıcı lateral sinüs trombostsinin olduğu tarafta ortaya çıkabilir ve bilateral altıncı sinir felci herhangi bir akut hidrosefalus veya serebraı ödem vakası ile birlikte bulunabilir, zira bu sinir uzun trajesi boyunca genişlemiş beyin tarafından kompresyona edilebilirler. Pupillanın bir taraflı olarak progresif şekilde dilarasyonu üçüncü sinir felcinin diğer belirtileri ile baraber olsun yada olmasın, acil hareket edilmesi için bir endfkasyondur, çünkü üçüncü sinir. Büyüyen ve uneus ile temporal Iobun medial kısmını tentoryal delikten ark fossaya aşağıya doğru iten herhangi bir lezyon tarafından komprese edilmektedir. Şu bir kaidedir ki, dilate olan pupilla daima genişleyen bir lezyonun olduğu tarartadır. Her iki gözü yukarı doğru kaldırmada yetersizlik orta beyni komplikasyonunun bir belirtisidir. (Parirıaud sendromu) fakat bir çok yaşlı hastanın yukarıya bakımından güçlük çektiği de hatırlanmalıdır. Gözün arkasında ağrı ile birlikte ortaya çıkan ani başlangıçlı üçüncü sinir felci nadir bir sendrom' olan oftalmoplejik mıgrende de görülebilirsede en sıklıkla ani genişleyen bir anevrizma sebebi vardır. Hastanın şuuru bozulursa volenter göz hareketleri mümkün olamaz. Üçüncü, dördüncü ve sekizinci sinirlerin integrasyonu «taş bebek gÖZÜ»manevrası ile incelenebilir.Horner sendromu eluster baş ağrısında görülebildiği gibi, bazen migrende de rastlanabilir. Her iki pnpillanın birden küçük olması pons lezyonunu düşündürür. Herhangi bir cranial sinir direkt komprasyona maruz kalabilir. Dudakta iki nokta ayırma testi ile fasiyal ve kornsa cevapları ile trigeminal sinirler test edilir. Eğer herhangi bir sensoryal defisit var ise hastadaki trigemlnal nevraljinin kompresyon yapan bir lezyon veya multipl sklerozun ponsu tutan plaklarından şüphe edilir. Eğer kortiko bulber sinir yolları tutulmuş ise yüzün üst kısmında güçsüzlük bulunabilecek ve fasiyel refleksler artabilecektir. İki tararlı frontal bir lezyonda dudaklar ile burun arasına arta çizgide hafif bir darbe dudaklar da bükülme hareketi meydana getirecektir.
Motor sistem: Irıtrakranjat genişleyen bir lezyon ile birlikte üst motor nöron veya serebellar bozukluk bulguları gözlenebilir. Hastanın kolları uzatılır ve gözleri kapatılırsa, lezyon bulunan taraftaki kol yavaşça düşebilir. Üst motor nöron lezyonunda adale tonıısu artacaktır ve parmakları hareketleri yavaşlıyacak, becerisizleşecektir. Kuvvet bilhassa üst ekstremitelerde ekstransör ve abduktor gruplarında ve alt ekstremitelerde fleksörlerde olmak üzere azalır. Bu kuvvet zaafı dağılımı derin reflekslerde artma ve Iezyon tarafında planter cevabın eksten sorluğu olsun veya olmasın bir üst motor lezyonu için karekteristiktir. Subdural hematom gibi hızlı büyük bir kitlenin bulunduğu hastaların az bir kısmında hemiparezi lezyon ile ayni tarafta bulunur. Bunun sebebi büyüyen kitlenin orta beyni tentoryal kenar üzerinde itmesi böylece karşı serebral pedunkulü baskı altında kalmasıdır. Piramidal traktus bu seviye altından geçtiği için hemiparezi sebep olucu lezyon ile ayni tarafta görülür, Bilateral üst motornöron belirtileri orta beyin kompresvonun dan kayıu!:klanır. Grasp refleks karşı hemister lezyonuna işaret eder. Palmer mental cevap frantal lezyonundadll'. Tenar bölgenin sert bir şekilde çizilmesi ayni tarafta çene kaslarının kısa bir kontraksiyonunu uyandırır, Serebellar lezyonda tutulmuş taraf hipotoniktir. Eğer gözler kapanır ve kollar aniden uygun bir yüksekliğe kaldirılırsa tutulmuş taraftaki kol aşırı hareket ile ossilasyon gösterir.Hızlı ve ardısıra hareketler bOzulur, parmak burun ve diz, topuk koordinasyonu bozulur. Yırtılma dayanma yüzeyini geniş otorek vo bocalayıcıdır, hastalezvorı tarafına sürçme olabilir.Sensoryal bozukluk gözleri kapatılan hastada hem kol ve hem de bacaklarda ayni zamanda dokunma muayenesi yapılarak gözlenmelidir. Sfinkter ve seksüel fonksiyonlar: Mikturasyonun aciliyeti üst motor tezvonlarda görülebilir impctens bitemperal lob lezyonlarında oluşabilir.
Genel Muayene: Ciltte döküntüler, pigmentasyonlar önemli değerlendirilmesi gereken belirtilerdir. Ciltte angiomaların gözlenmesi bir intraserebral anjioma,ihtimalini arttırır, Peutz - Jegıhers sendromu dudaklarda ve yanak mukozasında koyu pigmentesyan ile karekterize ince barsakta poliplerle seyreden bir formül hastalıktır. Bu durumda intrakranial tümöre de artmış eğilim gösterecektir. Cildin düzlüğü, kılların azlığı, ve testis atrofisi pituiterr bezin yetmezliğinin işaretleri olabilir. Melanoma primer tümör çıkarıldıktan yıllarca sonra sinir sisteminde metastazlar ile ortaya çıkabilecektir. Yine deri 'döküntüleri bir çok inteksiyon hastalığında, meningokaksik infeksiyonda belirebilecektir. Zayıf bir yapı, uzun el ve ayak parmakları marfon sendromunda görülebilir ve intrakranial anevrizrnalara karşı artmış bir eğilimi de taşır Lenf glandlarının ve dalağın büyümesi glanduler ateş, kan diskinezileri, re tikülozisteki baş ağrısı problemi ile ilgilidir. Ekimozlar ve purpura, trombosito penik purpurada nörolojik komplikasyonlar ile birlikte gözlenebilir. İdrarda albumtnürı baş ağrılarının bazı sebepleri için aydınlatıcı olabilir. Kardiaık bir valvülopatı serebral emboli ihtimalini akla getirir ki burada geçici sereoral episodlar ve baş ağrıları vardır. çoğu sistemik hastalıkların nörolojik komponentleri olabileceği gibi çoğu sistemik ve serebral hadisede baş ağrısı bulunabilecektir. Kronik baş ağrılarında ise çoğu kez baş ağrısı semptomuna eşlik eden, uygun fizik bulgu yoktur, ancak devamlı musküler aktivite ve relaksasyonda başarısızlık istisna teşkil eder.Sonunda elde edilen bulguların teşhıse yardımcı olma nıspettne bakılmak sızın tam iyi ve dikkatli bir muayenenin en azından hastaya güven verdiği söylenebilir. )