Yüzeysel Deri Enfeksiyonları

Yüzeysel Deri Enfeksiyonları :

Deri, insan vücudunu örten, dış ortama karşı koruyan, ısı regülasyonu, duyu, metabolik ve endokrinolojik görevleri olan vücudun en geniş yüzeyli organı- dır. Deri epidermis, dermis ve cilt altı yağ dokusundan oluşur. Bu bölümde epider mis ve dermise lokalize yüzeyel mantar, bakteriyel ve viral deri enfeksiyonları an latılacaktır.

Yüzeyel Mantar Enfeksıyonları

Deride oluşan mantar hastalıklarından en sık görüleni yüzeyel mantar erıfeksi yonlarıdır. Derinin yüzeyel mantar enfeksiyonlarına üç cins dermatofit neden olur: Trichophyton, Microsporum ve Epidermophyton. Daha az sıklıkta nondermatofit mantar lar (örn. Ma/assezia furfur) ve Candida türleri yüzeyel deri enfeksiyonu etkenleri ola rak karşımıza çıkmaktadır.

Dermatofitoz

Epidermis, saç, tırnak gibi keratinize dokuların yüzeyel mantar enfeksiyonları- na dermatofitoz (dermatomikoz, tinea, ringworm) adı verilir. Dermatofitoz tutulan vücut bölgesine (tinea kapitis, tinea korporis vb.) göre isimlendirilir. Bazı derrna tofitler ise insanda, toprakta ve hayvanda bulunmasına ve bulaşmasına göre ant ropofilik, geofilik ve zoofilik olarak adlandırılır. Dermatofitlerde saç fırçası, şapka vb. aracılığıyla indirekt yayılım söz konusudur.

Derinin mantar enfeksiyonları toplumda oldukça sık görülür. Tinea enfeksiyonları Amerika Birleşik Devletleri (ABD)'nde en sık rastlanan cilt hastalıkları arasında ikinci sırada yer almaktadır. Hayat boyunca dermatofitoz gelişme oranı %10-20 olarak tahmin edilmektedir. Çalışmalarda ülkelere ve bölgesel verilere göre dermatofitoz oranları %2.6-56.8 arasında değişmektedir. Ülkemizde yapılan bir çalışmada, Düzce bölgesinde dermatofitoz prevalansı % 18.9 olarak saptanmıştır. Eskişehir ve yöresinde yaşayan öğrencilerde yapılan bir başka çalışmada dermatofitoz prevalanSi %3.6 olarak bildirilmiş; ileri yaş, erkek cinsiyet, kötü hijyen, yurtta kalma, annede düşük eğitim düzeyi, ailede dermatofitoz öyküsü ve sağlık koşulları dermatefitoz enfeksiyonlarıyla ilişkili bağımsız birer değişken olarak tanımlanmıştır.

Derinin yüzeyel mantar enfeksiyonlarında en sık görülen form tinea pedistir. Tan ve ark. yüzeyel mantar enfeksiyonlarında en sık görülen klinik formları sırasıyla tinea pedis, pitriyazis versikolor ve tinea kruris olarak bildirmişlerdir. Yapılan pek çok çalışmada yüzeyel mantar enfeksiyonlarında (tinea kapitis hariç) en sık rastlanan etkenin ise Trichophyton ruhrum olduğu gösterilmiştir. Mantar enfeksiyonlarının klinik belirtileri birçok deri hastalığının belirtileriyle karışabilir. Kesin tanı, klinik görünüm ve etiyolojik tanı yöntemleriyle konur. Potasyum hidroksit (KOH), mikroskop ile hifaların gösterilmesinde ve dermatofit enfeksiyonun tanısını doğrulamada yardımcıdır. Wood ışığı. mantar kültürü, deri veya tırnak biyopsisi diğer tanı yöntemleri arasında yer almaktadır.

Dermatofit enfeksiyonlarında tanı yöntemleri: Potasyum hidraksit (KOH) mikraskopi: Hifaların görünmesinde yardımcıdır, dermatofit enfeksiyonu tanısını doğrular. Materyallezyon kenarından alınmalıdır. Saç, deri veya tırnaktan alınan materyal bir lam üzerine konur; %10-20'lik KOH damlatılır. Mikroskopta x400 büyü tm ede incelenir. Wood ıŞığı: Çoğu dermatofit floresan vermediği için kullanımı oldukça sınırlıdır. Mantar kültürü: Yavaş ve pahalıdır. Uzun süreli oral tedavi planlanan onikornikozun tanısında ve mantarın tanımlanması istenen durumlarda kullanılır.

Alınan materyal steril olarak taşınarak sabouraud dekstroz agara ekilir, genellikle 7-14 günde sonuçlanır, negatif sonuç için materyal 21 gün bekletilmelidir. Deri veya tırnak biyopsisi: Distrofik tırnak değişikliği olan ancak KOH testi negatif hastalarda, önceki tedaviye yanıt vermeyen dermatofit enfeksiyonlannda ve tanı sorunu olan hastalarda uygulanabilir. Aynı tür mantarların etken olmasına karşın, değişik vücut bölgelerinde farklı klinik tablolar gösteren dermatofitozlar genellikle tutulan vücut bölgesine göre isimlendirilir ve incelenir.

Tinea Kapitis

Tinea kapitis saçlı derinin ve saçların yaygın mantar hastalığıdır. Genellikle hijyen koşulları ve ekonomik durumları kötü olan kalabalık ailelerin çocuklarında rast-lan ır. Direkt temasın yanı sıra kontamine şapka, tarak, makas vb. eşyalarla kolayca bulaşabilir. Başta Afrika, Asya, Kuzey ve Doğu Avrupa olmak üzere tinea kapitis tüm dünyada yaygın olarak görülür. Ülkemizde yapılan çalışmalarda tinea kapitis preva lansı %0-0.2 arasında değişmektedir. Altındiş ve ark., 4760 ilköğretim öğrencisini kapsayan çalışmalarında, tinea kapitis prevalansını %0.3 olarak bildirmişlerdir. Tinea kapitis klinik olarak kırık saçlar, düzensiz ve bölgesel alopesi, deskü amasyonla karakterizedir.

Tek ya da çok sayıda olabilir. Tinea kapitise inflamatu var değişiklikler eklenince "keriorı" denilen steril, tümör görünümü veren kitle or taya çıkar. Kerion, ağrılı, üzeri püstüllü, pis kokulu ve akıntılı bir lezyondur, sekon der enfeksiyona bağlı sikatrisyel alopesi gelişebilir. Servikal ya da oksipital lenfa denopati görülebilir

Tinea kapitiste etken Tridıophytol1 ve Microsporum grubu mantarlardır. Erişkin ve çocuklarda en sık etken Trichophytol1 tOl1suYal1s'tır. Ülkemizde yapılan çalışmalarda ise tinea kapitiste Trichophytol1 violaceum ve Trichophytol1 verrucosum en sık saptanan et kenler olarak bildirilmiştir. Trichophytol1 mel1tagrophytes, Microsporum Wl1is ve Microspo rum gypseum diğer etkenler arasında yer almaktadır.

Tinea kapitiste tanı, genellikle klinikle ve KOH ile mikroskobik incelemede dalları- mış hifalar ve sporların görülmesiyle konur. Wood ışığının tanıda yeri çok kısıtlıdır, çünkü tinea kapitis etkenlerinin çoğu Ileresan vermez. KOH testi ve Wood ışığının ne gatif olduğu durumlarda mantar kültürü kullanılabilir.

Ayırıcı tanıda seboreik derrna tit, atopik dermatit, psöriyaz, alopesi areata ve lupus eritematozis akla gelmelidir. Topikal antifungal tedavi tinea kapitiste etkili değildir, asemptomatik taşıyıcı- larda önerilebilir. Sistemik antifungal tedavi ile saç foliküllerine penetrasyon sağ- lanabilir. Griseofulvin başta olmak üzere ketokonazol, itrakonazol, flukonazol ve terbinafin tedavi seçenekleri arasında yer almaktadır.

Tınea Korporis

Saçlı deri, sakal, el ya da ayak dışında vücudun herhangi bir bölgesinde görü len mantar enfeksiyonları tinea karparis ya da "ringworrn" olarak isim lendirilir. Tropikal bölgelerde daha yaygındır. Metintaş ve ark., Eskişehir bölgesinde yaptık ları çalışmalarında, dermatofitozlarda tinea korparisin ikinci sıklıkta yer aldığını bildirmişlerdir.

Tipik olarak tek ya da çok sayıda anüler, ortası soluk, kenarı kırmızı, desküame, deriden hafif kabarık ve keskin sınırlı lezyon görülür. Lezyon kenarında püstüller ya da foliküler papüller olabilir. Enflamasyon sonrası hipo/hiperpigmentasyon ka labilir (Resim 5,6). Epidermopnytol1 fioecosum, Trienopnytol1 ve Mierosporum grubu pek Tinea korporis tanısı klinik ve aktif olan lezyon kenarından alınan materyalin KOH ile incelenmesiyle konur. Ayırıcı tanıda diskoid egzarna. impetigo, psöriyaz, lupus eritematozis, pitriyazis rosea, Lyme hastalığı, tinea versikolor ve kontakt dermatit akla gelmelidir.

Tedavi genellikle topikal antifungal kremlerden oluşur, nadiren sistemik tedavi gerekebilir. Tablo i'de tinea korporis, pedis, kruris, ma num ve faciei için uygun topikal tedavi formülasyonları ve dozları özetlenmiştir.

Tınea Barba

Sakal ve bıyık bölgelerinde lokalize yüzeyel mantar enfeksiyonudur. Bu derrna tofit enfeksiyonu erişkin erkeklerde ve hirşutizmi olan kadınlarda ortaya çıkar. Ço- ğunlukla hayvancılıkla uğraşanlarda ve çiftçilerde görülür. Şahin ve ark.. orman iş- çilerini ve çiftçileri kapsayan çalışmalarında tinea barba enfeksiyonu saptarnartuş- lardır.

Tinea barba pullanma, foliküler püstüller ve kızarıklıkla seyreder (Resim 7,8). Ayırıcı tanıda bakteriyel folikülit, perioral dermatit, psödofolikülit barba, kontakt dermatit ve herpes simpleks akla gelmelidir. Tanıda en önemli ipucu, tinea barba da kıl yerinden ağrısiz olarak çekilir, bakteriyel enfeksiyonlarda ise ağnlıdır. Tedavide tinea kapitise benzer şekilde oral antifungaller kullanılır. Cilt lezyon ları geriledikten sonra iki-üç hafta daha tedaviye devam edilmelidir.

Tinea Fasiyalis

Yüzün sakalsız bölgesinde oluşan dermatofit enfeksiyonudur. Nadir görülen ve % 70'e yakın oranda yanlış tanı alan, diğer dermatozlarla en sık karışan mantar en feksiyonudur. Genellikle tinea kapitis ve korparis gibi diğer yüzeyel mantar enfek siyonlarıyla birliktedir. Tüm yaş gruplarında görülebilse de çocukluk ve 20-40'11 yaşlarda pik yapar. Enfekte hayvanlar aracılığıyla ve direkt temasla bulaşır. Tropi kal iklimierde daha sık görülür.

Tinea fasiyaliste etken Tricnopnl,ltorı ve Microsporum grubu mantarlardır. Hastalar da tek ya da çok sayıda, halka şeklinde ya da yuvarlak kırmızı lekeler görülür (Re sim 9). Güneşe maruziyetle artan kaşıntı ve yanma şikayeti sıktır. Ayırıcı tanıda se boreik dermatit, lupus eritematozis, kontakt dermatit, granüloma anülare, küta nöz kandidiyaz ve bakteriyel enfeksiyonlar akla gelmelidir. Tanıda KOH ile mikros kobik inceleme yardımcıdır.

Tedavi, tinea korparis tedavisiyle benzerdir. Genellikle azoilere dört-altı hafta da, allilaminlere bir-iki haftada yanıt verir. Dört haftalık tedavi sonunda yanıt yok sa hasta tekrar değerlendirilmelidir.

Tinea Manum

Tek ya da her iki elin dermatofit enfeksiyonudur. Sıklıkla tinea pedisi olan has talarda görülür. Ülkemizde yapılan çalışmada dermatofitoz enfeksiyonları arasın da %7 oranıyla dördüncü sırada saptandığı bildirilmiştir. Tinea manumda en sık saptanan etkenler T. ruhrum ve T. merıtagropnl,ltes'tir. M. carıis, T. verrucosum ve M. gl,lpseum diğer etkenler arasında yer almaktadır. Direkt te masla veya kontamine eşyalarla bulaşabilir.

Tinea manum genellikle tek taraflıdır. Palmar yüz difüz olarak kuru ve hiperke ratotiktir. Tırnak tutulumu olduğunda veziküller ve az miktarda pullanma görüle bilir, bu durumda klinik olarak dishidrotik egzama ile karışabilir (Resim iO). Ayırı- cı tanıda kontakt dermatit ve psöriyaz da düşünülmelidir. Direkt mikroskobik in celeme tanıda yardımcıdır.

Tedavide topikal antifungal ajanlar kullanılır. Eşlik eden tinea pedis ve oniko mikoz kontrol altına alınmazsa enfeksiyon tekrarlayabilir.

Tinea Kruris

Kasık, perianal ve pubik bölgenin dermatofit enfeksiyonudur. sıklıkla "[ock itch" olarak isimlendirilir. Genellikle tinea pedisle birlikte ve erkeklerde daha sık görülür. Ter, sıcaklık, ıslak ve sıkı kıyafetler, şişmanlık hastalığa uygun ortam ya ratmaktadır. Tropikal iklimlerde hastalık daha sık görülür. Ülkemizde Arıdoğan ve ark.nın yaptığı çalışmada üroloji kliniğine başvuran i 55 hastanın %7.7'sinde tinea kruris enfeksiyonu saptandığı bildirilmiştir.

Tinea kruriste en sık saptanan etkenler T. tubrum ve E. floccosum'dur. Direkt te mas ya da havlu, kıyafet gibi aracılarla bulaşabilir. Enfeksiyon kasık ya da perianal bölgelerden başlayarak uyluğa ve genital organlara hızla yayılır. Yanma ve kaşıntı ön plandadır. Genellikle her iki kasık bölgesi de tutulur. Yarım ay şeklinde kırmızı veya kahverengi plaklar şeklindedir. Lezyon kenarında püstül veya vezikül görüle bilir (Resim i I, i 2). Ayırıcı tanıda kandidal ve/veya mekanik intertrigo, eritrazma, psöriyaz ve seboreik dermatit akla gelmelidir.

Genellikle hastalar, iki-dört hafta içinde topikal antifungal tedaviye yanıt verir. Ek olarak ilk birkaç gün düşük doz kortikosteroid eklenebilir. Nadiren refrakter ti nea kruriste sistemik antifungal tedavi gerekebilir. Tinea kruris %20-25 oranında tekrarlar. Hastalara kasık bölgesinin kuru kalması ve sıkı kıyafetler giyilmemesi ko nusunda eğitim verilmelidir.

Tinea Pedis

Ayaklarda görülen dermatofit enfeksiyonudur. Erkeklerde daha sık görülür, ço cuklarda nadirdir. Hapçıoğlu ve ark.nın İstanbul bölgesinde 7 ı 58 öğrenciyi kapsa yan çalışmalarında ı ı yaş ve altı çocuklarda tinea pedis prevalansı %0.98; ı ı yaş üzeri tinea pedis prevalansı ise %2.9 olarak bildirilmiştir.

Adana bölgesinde daha küçük kapsamlı bir başka çalışmada da imamlarda tinea pedis %29.5 oranında tes pit edilmiştir. Nemli, ıslak kalan ayaklar ve sıkı ayakkabılar tinea pedise yatkınlık oluşturur.

İterdigitale tinea pediste en sık rastlanan et kenlerdir. Tek taraflı görülebilse de genellikle her iki ayak da tutulur. Tinea pedi sin üç klinik formu vardır:

Interdijitallintertriginöz form: En sık görülen formdur. Parmak araları ve altlarında desküamasyon, fissür. maserasyon ve ödemle karakterizedir. Genellikle dördüncü ve beşinci parmakta görülür. Hastalarda kaşıntı ve yanma en sık görü len yakınmalardır. Kronik tiplerinde lezyon aylarca sürebilir (Resim 13,14). Kuru skuam/ı form: Yaygın ve ince gümüş rengi kepeklerle karakterizedir. Enflamasyon, vezikül ve bül gözlenmez.

Hiperkeratoz ayak tabanında ve yanların da belirgindir VezikülobüJlöz form: Genellikle ayak tabanında vezikül, püstül, bazen de büllerle karakterize inflamatuvar formdur. Veziküller ya da büller yırtılınca kırmızı, çok duyarlı bir alan ortaya çıkar (Resim 16). Kaşıntı çok fazladır, çoğu kez ellerde "id reaksiyonu" eşlik eder.

Ayırıcı tanıda kontakt dermatit, egzama ve püstüler psöriyaz akla gelmelidir. Her üç formda da potansiyel komplikasyon streptokokal selülittir, Tedavide genellikle antifungal kremler kullanılır. Nadiren refrakter enfeksiyon larda sistemik tedavi kullanılabilir. Eğer tinea pedise onikomikoz da eşlik ediyor sa reenfeksiyon sıktır. Hastalarda ayakların kuru kalması sağlanmalıdır.

Tınea Unguium

El ve ayak tırnaklarında görülen mantar hastalığıdır. Her yaşta görülse de dördüncü ve altıncı dekadda daha sık karşımıza çıkar. Travma, nemli ortam ve uzun süreli ayakkabı giyilmesi onikomikoz için predispozan faktörler arasındadır. Onikomikozda başta T. ruvrum ve T. mel1tagropnytes var. il1terdigita/e olmak üzere Cal1dida türleri ve E. f1occosum en sık rastlanan etkenlerdendir. Hastalık genellikle tırnak yanlarında başlar, tüm tırnağa yayılabilir. Sadece tırnak matriksi tutulmaz. Onikomikozlu tırnak parlaklığını kaybeder, tebeşir kıvamında sarı kirli bir görüntü alır (Resim i 7). Tedaviye başlamadan önce tanı doğrulanmalıdır.

Tanıda KOH ile mikroskobik incelemenin duyarlılığı %50-60, mantar kültürünün %20-70, periyodik asit-schiff boyamanın duyarlılığı ise %90-95 oranında belirtilmektedir. Ayırıcı tanı- da travma, liken planus, psöriyaz, tırnak yatağı türnörü, periferik damar hastalığı, atopik ve kontakt dermatit akla gelmelidir. Onikomikozu özellikle de ayak tırnağında ise eradike etmek oldukça zordur. Dermatofitozlar içinde en zor tedavi edilen formdur. Uzun süreli sistemik antifun gal tedavi gerekir.

Pitriyazis Versikolor

Pitriyazis versikolor, derinin Ma/assezia türü mayalar tarafından oluşturulan yay gın, benign, tekrarlayan ve kronik bir enfeksiyonudur. Tüm dünyada yaygın olarak görülür, tropikal bölgelerde daha sıktır. Prevalans dünyada ülkeler arasında %0.8- 28.5 arasında farklılık gösterirken, ülkemizde az sayıda ve küçük gruplarda yapıl mış çalışmalarda %15-85 gibi değişik oranlar bildirilmiştir.

Pitriyazis versikolorda en sık görülen etkenler M. furfur, Malassezia globosa, Malas sezia s!!mpodialis'tir. Pitriyazis versikolor genellikle asemptomatiktir. Daha çok has taları kozmetik açıdan rahatsız eder. Nadiren hafif bir irritasyon ya da kaşıntı ola bilir. Bulaşıcı değildir. Pitriyazis versikolorda küçük (1-1.5 cm), yuvarlak ya da oval. ince pullanma gösteren, hipo/hiperpigmente (sarı-kahverengi) lezyonlar görülür. Genellikle lekeler açık tenlilerde hiperpigmente, esmerlerde ya da güneşten yan mışlarda hipopigmentedir (pitriyazis versikolor alba).

Güneşe maruziyetle enfek siyonun şiddeti ve pullanmanın yoğunluğu artar. Sert bir cisimle lezyonların üze ri kazınırsa kepekler kolayca etrafa dökülür, bu pitriyazis versikolor için karakteris tiktir ve "talaş ya da yonga belirtisi" adı verilir. Lezyonlar genellikle vücudun üst kısmında görülür (Resim 18).

Pitriyazis versikolor tanısında klinik görünüm önemlidir. Tanıyı doğrulamak için KOH ile mikroskobik incelemede hifaların ve blastosporların tipik "spagetti ve köfte" paterni görülmelidir. Tanıda mantarın Wood ışığıyla sarı-yeşil floresan gös termesi de yardımcıdır. Ayırıcı tanıda vitiligo, pitriyazis rosea, tinea korporis, se konder sifiliz ve seboreik dermatit akla gelmelidir.

Tedavide lokal ajanlar ("Io2-2.5'lik selenyum sülfit şampuan, "1020 sodyum tiyo sülfat solüsyonu, "1050 poliyen glikolün sudaki çözeltisi vb.) kullanılır. Yanıt alına mayan, tekrarlayan ağır olgulara sistemik antifungal tedavi önerilmektedir.

Tinea Nigra

Tinea nigra Hortaea werrıeckii (Pnaeoaf1f1ellom!!ces werrıeckii, Exopniala werrıeckii, Clados porium werrıeckii) tarafından oluşturulan yüzeyel mantar hastalığıdır. Tropikal bölge lerde daha yaygındır. Çocuklarda, genç erişkinlerde ve kadınlarda daha sık görü lür. Tinea nigra, ekrin ter bezlerinin yoğun olduğu vücut bölgelerinde yoğunlaşır. Bu nedenle terleme risk faktörü olabilir. Toprak, tahta vb. materyallerden travmatik inokülasyonla stratum korneuma mantar yerleşir. inkübasyon süresi iki-yedi haftadır. Semptomsuz, kozmetik bir en feksiyondur. Lezyon tek ya da çok sayıda, keskin sınırlı, ağrısız, açık kahverengi-si yah makül şeklindedir. Başlangıçta küçük olan lezyon büyüdükçe düzensiz bir şe kilde haftalar, aylar içinde merkezden çevreye doğru genişler. Tipik olarak lezyon avuç içinde ya da ayak tabanında yerleşir, tırnak ya da parmak tutulumu da görü lebilir. Enflamasyon ve pullanma yoktur.

Tinea nigrada KOH ile mikroskobik incelemede dallanan, sık bölmeli, düzensiz hiflerin görülmesi ve kültür tanıda yardımcıdır. Ayırıcı tanıda Addison hastalığı, melanotik nevus, displastik nevus, melanoma ve sifiliz akılda tutulmalıdır. Tedavi, enfekte stratum korneumun mekanik ya da kimyasal yöntemlerle uzak laştırılması temeline dayanır. Bu amaçla topikal tedaviler uygulanır. Genellikle ti nea nigra tekrar etme eğiliminde değildir.

Piedra

Kılların asemptomatik nodüler mantar enfeksiyonudur. Tüm yaş grubunda ve her iki cinsiyette eşit oranda görülür. Piedra nodüllerin rengine ve etkenlere göre ikiye ayrılır. Ak piedrada etken Trichosporon türü mantarlardır. Tropikal ve ılıman bölgelerde görülür. Saçı, sakalı, bıyığı, aksiıla ve pubis kıllarını tutar. Yumuşak kıvamda, sarı- yeşil nodüller kılın distalinde yerleşir.

Bu nodüller kolayca uzaklaştırabilecek şe kilde kıl gövdesini sarar, kıl altındaki deri tutulmaz. insandan insana geçiş nadir dir. Tanıda KOH ile mikroskobik inceleme ve kültür kullanılır. Ayırıcı tanıda bit sir kesi ve TrichomlJcosis axillaris akla gelmelidir. Ak piedranın tedavisi zordur. Özellikle genital ak piedra sık tekrarlar. Saçlar ya da kıllar tutulan bölgeden uzaklaştmldık tan sonra topikal tedavi uygulanır.

Kara piedrada ise etken Piedraia hortae'dir. Sert, koyu renkli yüzeyel nodüller kıl gövdesini sarar. Nemli tropikal bölgelerde daha sık görülür. Genç erişkin erkeklerde daha sıktır. Aile içi ve kalabalık toplumlarda insandan insana geçiş gösterilmiştir. Kötü hijyenik koşullar ve saça bitkisel yağların sürülmesi predispozan faktörlerdir. Sıklıkla saçlar, daha seyrek olarak da sakal, bıyık, aksiıla ve pubik kıllar tutulur. Saç gövdesini tamamen saran nodüller çok sayıdadır. Kıl altındaki deri tutulmaz. Saç gövdesine yerleşen mantar nedeniyle saçlar kolayca kırılır. Tanı için enfekte kılın di rekt incelemesi yeterlidir. Tedavi ak piedra tedavisi gibidir, relapslar sıktır.

Yüzeyel Deri Kandidiyazları

Kandida intertrigosu: Derinin kıvrım yerlerinin kandidiyazıdır. Etken genel likle Candida aI6icans'tır. Lezyonlar kasık, intergluteal kıvrımlar, koltuk altı, meme altı, el ve ayak parmakları arasında görülür. Diyabetik ve kilolu kişilerde daha sık tır. intertrigonun başlangıç lezyonu papül ya da vezikülopüstüldür. Bunlar büyü yerek birleşir, patlayarak düzensiz sınırlı, eritemli alanlar ortaya çıkar Ana lezyon çevresinde küçük, çok sayıda papülopüstüler "satellit lezyorılar" yer alır. Kaşıntı ve ağrı görülebilir. İntertrigonun prognozu iyidir, kendiliğinden geçe bilir. Tedavide topikal antifungal ajanlar kullanılır. Nadiren topikal steroidler ya da antifungaller gerekebilir.

Kandida onikomikozu: Tüm onikomikoz olgularının %5-10'unu kandida en feksiyonları oluşturur. Kadınlarda daha sık görülür, sürekli nemli ortam predispo zan faktördür. En sık görülen etkenler C. a/bicans ve Candida parapsilosis'tir. Enfeksi yon genellikle proksimal tırnak kıvrımında, nadiren de lateral kıvrımlarda başlar. Daha sonra tırnak tutulur. Tırnak lezyonu çoğu kez proksimalden başlar, rnatriks te daha belirgindir.

Tırnak matlaşır, üzerinde lekeler ve küçük delikçikler oluşur, ufalanır ve tırnak yatağında ayrılır (Resim 20). Dermatofit enfeksiyonundan farklı olarak basmakla ya da hareketle tırnak ağrır. Tedavi uzun süreli ve güçtür. Lokal ve sistemik tedavinin yanında predispozan faktör olan nem ve ıslak ortamın kaldırıl ması gereklidir.

Kronik mukokütanöz kandidiyaz: Konjenital immünolojik ya da endokri nolojik hastalığı olan kişilerde nadir görülen persistan ya da tekrarlayan deri ve tırnak enfeksiyonudur. Etken C. albicans'tır. Genellikle bebeklik döneminde ortaya çıkar. Lezyonlar önce ağız mukozasında, daha sonra saçlı deride, gövde, el, ayak ve tırnaklarda ortaya çıkar.

Deri lezyonları ve altta yatan immünsüpresyon şiddetli ise prognozu kötüdür. Tam iyileşme immünsüpresyonun ortadan kalkmasıyla olur. Uzun süreli ketokonazol tedavisiyle hastalar remisyona girer, ancak ilaç kesilince relaps görülür. Uzun süreli tedavilerde ilaç direnci de görülebilir.

YÜZEYEL BAKTERI ENFEKSIYONLARI

Yüzeyel bakteriyel kaynaklı deri enfeksiyonları sık görülmektedir. Epidermis ve dermis tabakalarında görülen başlıca deri enfeksiyonlan. impetigo, folikülit, fron kül, karbonkül, ektima, eritrazma ve erizipeldir. Impetigo İmpetigo çocukluk döneminde sık görülen yüzeyel deri enfeksiyonudur.

Tropi kal ya da ılıman iklimierde sosyoekonomik düzeyi düşük toplumlarda daha sıktır. Büllöz ve büllöz olmayan iki klinik formu vardır. Büllöz impetigoda etken Stapnylococcus aureus'tur. S. aureus ürettiği toksinlerle sağlam olan yüzeyel cilt taba kasında çatlaklar oluşturur ve impetigoya yol açar.

Büllöz olmayan impetigoda ise stafilokoklar tek başına ya da streptokoklarla birlikte etkendir. A grubu f3-hemoli tik streptokoklar, streptokok türleri içinde en sık izole edilen mikroorganizmalar dır. Ancak nadiren diğer streptokoklar da impetigoya neden olabilir. Travma, ya nık, böcek ısırması gibi cilt bütünlüğünü bozan durumlarda ciltte kolonize olan streptokoklar ortalama 10 gün içinde impetigoya yol açmaktadır. Streptokok tür leri iki-üç hafta içinde deriden ve/veya impetigo lezyonundan üst solunum yolla rına transfer olabilir. Tam tersi, stafilokokal impetigolu hastalarda patojen genel likle cilt enfeksiyonuna yol açmadan önce burunda bulunur.

Lezyonlar özellikle yüz, kollar, boyun gibi vücudun açık kalan bölgelerinde baş- lar. Genellikle küçük bir vezikül ya da eritemle başlayan lezyon hızla püstüle dö nüşür ve rüptüre olur. Lezyondan sızan pürülan sıvı havayla temas edip kuruyun ca impetigoya karakteristik şeklini veren kalın, bal renkli kabuklar ortaya çıkar. Ağ- rısız olan bu lezyonlar kolay yayılır, hep yüzeyel kalır, ülsere olmaz ya da dermise infiltre olmaz, iz bırakmaz.

Bölgesel lenfadenopati görülebilir, sistemik bulgular genellikle yoktur (Resim 21,22). Lezyondan yapılan Gram boyamada gram-pozitif koklar görülür, kültürde sta filokoklar ve/veya streptokoklar üretilebilir. Streptolizin O'nun deri lipidlerince inhibe edilmesi nedeniyle antistreptolizin O (ASO) düzeyi yükselmez. Bu nedenle impetigo tanısında ASO'nun tanısal değeri yoktur. Ancak yükselen anti-Dtvaz B se viyeleri tanıda anlamlıdır.

Ayırıcı tanıda suçiçeği, herpes enfeksiyonları, akut palmaplantar püstüloz, 10- kalize akut püstüler psöriyaz ve primer kütanöz listeriyoz düşünülmelidir. Sistemik tedavide her iki etkene de yönelik olarak antistafilokokal oral perıisi linler ya da birinci kuşak sefalosporinler kullanılmalıdır. Eritromisin (direnç nede niyle bazen yetersiz kalabilir) ve azitromisin özellikle penisilin alerjisi olanlarda kullanılabilir. Ülkemizde oral antistafilokokal penisilinler bulunmadığı için tedavi-de amoksisilin-klavulanat gibi j3-laktamaz inhibitörlü penisilinler kullanılabilir. Topikal tedavide mupirosin ya da fusidik asit kullanılır.

Ayrıca, antibakteriyel sa bunla yıkanma da uzak enfeksiyonları ve tekrarlayan enfeksiyonları önler. Tekrar layan irnpetigoda burun taşıyıcılığı araştırılabilir, taşıyıcılık varsa nazal mupirosin uygulamasıyla S. aureus eradikasyonu sağlanabilir.

Folikülit

Folikülit, kıl folikülünü tutan lokal bir piyodermidir. Lezyonlar küçük (2-5 mm). eritematöz, bazen kaşıntılı ve ortası püstüllü papül şeklindedir. Vücutta kıllı olan bölgelerde görülür. Etken sıklıkla S. aureus'tur. Yüzme havuzlarından kaynaklanan folikülitlerde ise Pseudomonas aeruginosa etken olarak karşımıza çıkabilir. Uzun süre li antibiyoterapi uygulanan hastalarda sıklıkla ağız ve burun çevresinde yerleşen folikülitlerden Enterobacteriaceae grubu mikroorganizmalar da sorumlu olabilir. Ayrıca, Candida türleri ve M. furfur folikülit etkenleri arasında yer almaktadır. Temizliğe dikkat edilmemesi, travma, nem ve irritasyon folikülit için predispo zan faktörlerdir.

Kıl çevresinde püstül ve püstül çevresinde eritem tipiktir (Resim 23,24). Püstül kolayca açılır ve çevre foliküllere yayılım gösterir. Erkeklerde sakal bölgesinde görülen "slkozis barbae" ise derin folikülit ve perifolikülit şeklinde kro nik seyreden ayrı bir klinik formdur. Folikülit tedavisinde genellikle lokal pansurnan topikal antibiyotik ya da anti fungal yeterlidir. Yaygın ve tekrarlayan folikülitte sistemik tedavi verilebilir.

Fronkül ve Karbonkül

Frenkül. genellikle daha önce var olan folikülitten gelişen, apseleşmeye yatkın derin inflamatuvar bir nodüldür. Karbonkül ise birbiriyle bağlantılı fronkül küme lerinden oluşan, subkütan yağ dokusuna ilerleyen, deri yüzeyinde birden çok dre naj noktasıyla kendini gösteren, eriternli. derin ve ağrı lı lezyonlardır. Her iki form da da etken genellikle S. aureus'tur.

Lezyonıar oaşta kıllı ve maserasyona açık bölgeler (saç. koltuk altı. ense vb.) ol mak üzere vücudun herhangi bir bölgesinde görülebilir. Obezite, kan hastalıkları, kortikosteroid tedavisi, nötrofil fonksiyon bozukluğu ve diyabet fronkül ve karbon kül için predispozan faktörlerdir. Frenkül sert, hassas, kırmızı bir nodül olarak baş- lar, f1uktuasyon verir ve genellikle kendiliğinden drene olur. Karbonkül ise daha de rin yerleşimli, büyük ve daha ciddi bir enfeksiyondur. Lezyon ilerleyerek apseleşir ve kıl diplerinden drene olur.

Ateş ve kırgınlık sıklıkla görülür, lökositoz görülebilir. Selülit, apse ve bakteriyemi karbonkülün komplikasyonlarındandır (Resim 25-27). Kendiliğinde açılmış küçük lezyonlarda tedavi gerekmeyebilir. Diğerlerinde hem lokal hem de sistemik tedavi verilmelidir. çoğu basit fronkül nemli sıcak kompres uygulanmasıyla drene olur. Oral antibiyotik olarak antistafilokokal bir penisilin (nafsilin vb.), (3-laktamaz inhibitörlü aminopenisilin (amoksisilin-klavu lanat vb.) ya da birinci (sefazolin vb.) veya ikinci (sefuroksim aksetil vb) kuşak se falosporinler kullanılabilir.

Yakın zamanda hastaneye yatış gibi metisiline direnç ii S. aureus'un etken olma olasılığı bulunan hastalarda glikopeptidler, Iinezolid ya da daptomisin kullanılabilir. Tedavi, akut enflamasyon bulguları kaybolana kadar sürdürülmelidir. Tekrarlayan fronküllerde 10-14 gün süren antibiyoterapi, genel cilt temizliği, günlük çamaşır değişimi ve rahat kıyafetler, lezyon üzerinin steril ör tü ile örtülmesi ve nazal S. aureus taşıyıcılığının araştırılması önerilmektedir.

Ektima

Ektirna, impetigo gibi başlayıp epidermise ilerleyen, stafilokok ve streptokok ların oluşturduğu deri enfeksiyonudur. Lezyonlar özellikle yaşlı ve çocuklarda. sık lıkla alt ekstremitede lokalizedir. Eritemli zeminde bül ya da püstül şeklinde baş- layan lezyonlar, kabuklu ülser şeklini alır, dermise ilerleyebilir. Ülser tek ya da çok sayıda olabilir (Resim 28,29). Tedavisi impetigo ile aynıdır.

Eritrazma

Eritrazma. genellikle intertriginöz alanlarda lokalize, yavaş ilerleyen. düzensiz. keskin sınırlı ve kırmızı-kahverengi plaklarla seyreden yüzeyel bir deri enfeksiyonu dur (Resim 30). Etken normal cilt florasının bir üyesi olan Conpıevacterium minutis simum'dur. Tropikal ve ılıman iklimIerde daha sık görülür. Kötü hijyen koşulları, obezite, ileri yaş, immünkompromizasyon ve diyabet predispozan faktörlerdendir. Lezyonlar asemptomatiktir. Ayırıcı tanıda psöriyaz, kandidiyaz ve dermatofitozlar akla gelmelidir. Tedavide sistemik ve topikal antibiyotikler ve diğer yardımcı teda viler kullanılmaktadır.

Erizipel

Erizipel, derinin lenfatik tutulumuyla karakterize yüzeyel selülitidir. Infantlar da, çocuklarda ve ileri yaşlarda daha sık görülür. Hemen daima A grubu f3-hemo litik streptokoklar etkendir. Nadiren C ve G grubu streptokoklar da etken olabilir, B grubu streptokoklar ise infantlarda oluşan erizipel etkenidir. Daha nadiren de S, aureus benzer deri lezyonlarına neden olur.

Lezyonların %70-80'i alt ekstremitede, %5-20'si ise yüzde yerleşir. Genellikle bakterinin giriş kapısını, lokal travma ve kaşınma sonucu oluşan masere alanlar, psöriyatik ya da egzamatöz deri lezyonları, deri ülserleri ve mantar enfeksiyonları oluşturur. Venöz yetmezlik, obezite, paraparezi, önceden oluşmuş cilt yaralanma ları, diabetes mellitus ve alkol alışkanlığı erizipel için predispoze faktörlerdir. Eri zipel genellikle aniden yükselen ateş ve üşüme-titrerne ile başlar. Enfekte deri bölgesinde ödem, kızarıklık, ısı artışı ve ağrı görülür.

Lezyon sınırlarının kesin ve net bir biçimde sağlam deriden ayrılması erizipel için son derece tipiktir. Klinik tabloya lenfanjit ve bölgesellenfadenopati eşlik edebilir, Enfekte alan, yüzeyel cilt ödemi ve üzerindeki kıl foliküllerinden dolayı portakal kabuğunu andıran bir görü nüm alır. Veziküller, büller ve kütanöz hemoraji görülebilir (Resim 3 ı-33), Nadiren lezyonlar daha derine ilerleyerek selülite, cilt altı apselere ve nekrotizan fasiyite neden olabilir. Hastalarda genellikle lökositoz görülür.

Tanı genellikle klinikle ko nur, lezyondan alınan kültür materyallerinde etken üretilebilir. Ayırıcı tanıda erken herpes zoster, kontakt derrnatit. ürtiker. eritema kronikum migrans ve difüz infla matuvar karsinoma akla gelmelidir,

Tedavide hafif erizipel olgularında intramusküler (iM) prokain penisilin (600,000 U, günde bir ya da iki kez) veya oral penisilin V (250-500 mg her altı saat te bir) önerilir. Eritromisin alternatiftir. Daha yaygın ve ağır olgulara hastaneye ya tırılarak parenteral tedavi (2,000,000 U penisilin G her altı saatte bir) uygulanmalı- dır. Eğer klinik olarak erizipelle selülitin ayırımı yapılamıyorsa tedavi penisilinaza dirençli penisilinler ya da birinci kuşak sefalosporinler olarak düzenlenmelidir.

YÜZEYEL VIRAL ENFEKSIYONLAR

Deride görülen viral enfeksiyonlar. genellikle ateş ve döküntüyle seyreden sis temik enfeksiyonların bir parçası şeklindedir. Bu nedenle yüzeyel viral enfeksiyon lar başlığı altında sadece deride lokalize, sık görülen verruka (siğil) ve molluskum kontagiyozumdan söz edilecektir.

Verruka

Verruka (siğll). iyi huylu, kendiliğinden gerileyebilen, deri ve mukozada görülen papüldür. Etkeni, epidermotropik bir virüs olan human papillomavirüs (HPV)'tür. HPV. Papovavirus ailesinden, çift sarmallı bir DNA virüsüdür, serviks kanserinin etiyolojik ajanıdır. Verrukalar en çok 10-20 yaşlarında görülür. Görülme sıklığı or talama % i o'dur. Tuncel ve ark.nın yaptıkları çalışmada, genç erişkinlerde %5.3 ora nında yaygın verruka tespit edilmiştir.

Direkt temas ya da kontamine eşyalara te masla bulasır. travma ve immünsüpresyon risk faktörlerindendir. Verrukalar, lokalizasyon ve morfolojilerine göre beşe ayrılır: Verruka vulgaris, verruka plantaris, verruka plana, verruka filiformis ve verruka anogenitalis (Resim 34.35). Tanı genellikle klinikle konur, kesin tanı için çeşitli yöntemlerle HPV-DNA tespiti gerekir.

Tedavide kriyoterapi, elektrokoterizasyon, kimyasal koterizasyon, cerrahi eksiz yon, lazer, kontakt immünoterapi, podofilin, interferon ve 5-fluorourasil kullanıla bilir. Tedavi metodunun seçiminde lezyonun lokalizasyonu ve şekli dikkate alınır. Molluskum Kontagiyozum Molluskum kontagiyozum, deri ve mukozalarda oluşan iyi huylu papüler lez yondur. Tüm dünyada görülür, ancak tropikal iklimIerde daha yaygındır. İnsidans oranı %2-8'dir. Etken molluscum contagiosum virüs (MCV)'tür. MCV sadece epidermisi enfekte eder. MCV, Poxviridae ailesinden, zarflı, çift sarmallı bir DNA virü südür ve başlıca dört tipi tanımlanmıştır. Çalışmalarda MCV I'in daha yaygın ol duğu gösterilmiştir.

Enfekte kişilerle direkt deri teması ve ortak kullanılan banyo, havlular, sünger ler gibi kontamine eşyalarla temas sonucu bulaşır. Cinsel yolla da bulaş söz konu sudur. inkübasyon süresi iki-yedi haftadır, ancak altı aya kadar uzayabilir. En çok yüzde, ellerde ve genital bölgede görülür. Papüller tek ya da çok sayıda, yuvarlak, pembemsi ve ortası göbeklidir.

Başlangıçta sert olan lezyonlar olgunlaştıkça yu muşar, beyaz-gri renk alır immün yetmezlikli kişilerde lezyonlar yaygındır ve reenfeksiyonlar sıktır. Tanı tipik görünümlü lezyonun görülmesiyle konur. Lezyon sıkılınca ortası çökük olan yerden beyaz, peynirimsi materyal gel mesi tipiktir. Bu materyel Giemsa boyama ile incelenirse karakteristik, büyük, tuğ- la şeklinde ya da ovoid inklüzyon cisimcikleri görülebilir.

SENDE YORUM YAP!

Whatsapp