Sistemik Lupus Eritematozus 2

Sistemik lupus eritematozus (SLE) çeşitli belirtileri olan ve değişken davranışlı bir multisistem hastalığıdır. Klinik olarak ilerleyiş biçimi öngörülemez, rernisyon ve nükslerle gider akut veya sinsi başlayabilir ve orgarıizmadaki hemen her organı tutabilir. Ancak başlıca deri,böbrekler, serozal membranlar, eklemler ve kalbi tutar.Hastalık immünolojik olarak klasik şekilde antinukleer antikartar (ANAs) dahil pekçok antikorla ilişkilidir. SLE'nin klinik çıkışı çok değişkendir ve diğer otoimmün hastalıklarla (romatoid artrit, polimiyozit ve diğerleri) pekçok örtüşme olduğundan, SLE için tanı kriteri geliştirmek gerekmiştir. Hasta herhangidir gözlem sürecinde dört veya daha fazla kriter gösterirse tanı konur.

SLE oldukça sık bir hastalıktır. Prevalansı bazı populasyonlarda 2500 kişide 1 hasta olacak kadar yüksek olabilir. çoğu otoimmün hastalıklar gibi, kuvvetli (aşağı yukarı 9: 1) bir kadın predominansı vardır, doğurma çağında 700 kadında 1 görülür. Hastalık siyah Amerikalılarda daha sık ve şiddetlidir, 245 kadında 1 görülür.Beklenen başlangıç hayatın ikinci veya üçüncü on yılın dadır fakat erken çocukluk dahil, her yaşta ortaya çıkabilir.

Etiyoloji ve Patogenezi

SLE'de temel defekı self-toleransı sürdürememektedir. Takiben, dokuları direkt olarak veya immün kompleks depolanmaları şeklinde haraplayan çok sayıda otoantikor geliştirilir. Bu antikorlann tabiatını anlamak tanı ve lezyonların patogenezini anlamak için önemlidir.

SLE'de Otoantikorların Spektrumu

Konağın hücrenin nükleer ve sitoplazmik komponentlerine karşı, ne organ ne de türe spesifik antikorlar tesbit edilir. Diğer antikor grubu, kan hücreleri yüzeyi antijenlerine yönelmiştir.Diğeri de fosfolipidlerle kompleks olan proteinlerle reaktiftir (antifosfolipid antikorlar.

Antinükleer Antikorlar

Ana‘lar birçok nükleer antijene yönelmiştir ve dört sınıf ta toplanabilir: (1) DNAya karşı antikorlar, (2) histonlara karşı antikorlar,(3) RNAya bağlı nonhiston proteinlere karşı antikorlar ve (4) nukleoler antijenlere karşı antikorlar.Birçok ANA ve onların SLE ve sonra tartışılacak diğer otoimmün hastalıklarla ilişkisini listelemektedir.Anaları tesbit için birçok teknik kullanılır. Klinik olarak en sık kullanılan metod, DNA, RNA ve proteinler (jenerik ANA' lar) dahil, çeşitli nükleer antijenlere reaktif antikorları tesbit eden endirekt immünfluoresanstır.Nükleer fluoresanstır hasta serumunda mevcut antikor tipinin hangisi olduğuna ilişkin ipucu verir ve dört temel şekil tanınır:

• Homojen veya diffüz boyanma genellikle kromatin,histonlar ve çift-sarmal DNA'ya (dsDNA) karşı antikorları yansıtır.

• Halka veya periferik boyanma kalıbı en sık dsDNA antikorları gösterir.

• Benekli şekil en sık şekildir ve uniform veya değişik boyutlu beneklerin varlığını gösterir. Histonlar, ribonükleoproteinler (RNP'ler) gibi non-DNA nükleer içeriklere karşı antikorların varlığını yansıtır.

• Nükleoler kalıp, nukleusda birkaç fluoresan nokta varlığını gösterir, bu, nükleoler RNA'ya karşı antikorları temsil eder. Bu kalıp en sık sistemik sklerozisli hastalarda bildirilir.

Ana‘lar için immünofluoresan testi hemen her SLE hastasında pozitiftir, bu nedenle test oldukça sensitiftir.Ancak çok özel değildir, çünkü diğer otoimmün hastalıklı hastalar da (ve %5- 15 normal kişi) pozitif sonuç verir.Bundan başka, fluoresans kalıbı antikor tipi için kesin çok özel değildir ve çok bol antikor nedeniyle birçok kombinasyon sıklıkla mevcuttur. dsDNA veya Smith (Sm) denilen antijene karşı antikorların varlığı SLE için hemen diagnostiktir.

Diğer Otoantikarlar

Eritrositler, trombositler ve lenfositler dahil kan hücrelerine karşı antikorlar hastaların çoğunda bulunur. Antifosfolipid antikorlar %40-50 lupus hastasında bulunur ve fosfolipidlerle kompleks yapan çeşitli proteinlerle reaksiyon verir. Bazılan sifiliz serolojik testinde kullanılan kardiyolipin antijene bağlanır ve bu nedenle lupus hastalan sifiliz için yanlış pozitif teste sahip olabilir. Fosfolipidler kanın pıhtılaşması için gerektiğinden antifosfolipid antikorlu hastalarda parsiyel tromboplastin zamanı gibi in vitro pıhtılaşma testlerinde uzama da ortaya koyabilirler. Bu nedenle bunlara sahip hastalar aslında protrombotik duruma (antifosfolipid sendromu, Bölüm 4) sahipse de, bu antikorlardan "lupus antikoagulanlan" olarak bahsedilir. Venöz ve arteryel trombozlara, trombositopeni ve yineleyen spontan düşüğe meyilleri vardır.

İmmünolojik Faktörler

SLE hastalananda bütün immünolojik bulgular patogenezinde immün sistemde bazı temel bozuklukların olduğunu açıkça işaret eder. Patogenezi için önerilen bir model, apoptotik hücrelerden salıverilen nükleer antijenlerin oluşumunda artış ve temizlenmesinde bozulmanın bir kombinasyonunu ve bu self-antijenlere T- ve B-hücre toleransının bozulmasının yer aldığını öne sürer (Şek. S-20). Ancak, SLE hastalananda bildirilen çeşitli T- ve B-hücre immün anomalilerine rağmen bunların hiçbirinin sebep olarak tesbiti mümkün olmamıştır. Yıllarca B-hücre hiperaktivitesi SLE patogenezinin santral bir özelliği kabul edilmiştir.

Ancak, anti-dsONA antikorların moleküler analizleri,gelişmelerinin T-hücre yardımını gerektiren yüksek afiniteli izotip-dönüşümlü antikorlar olduklannı göstermiştir.Bu nedenle şimdi, nükleer (ve diğer) self-antijenler için spesifik hem C04+ yardımcı T hücreler, hem B hücrelerde toleransın bozulduğu kabul edilir. Tolerans kaybının moleküler mekanizmalan bilinmemektedir.Son çalışmalar, SLE hastalanın periferik kan hücrelerinin aşın IFN-a üretimi yaptığını ve bu sitokine artmış cevap geliştirdiğine ilişkin kanıtlar sunmaktadır. IFN-a birçok virüse karşı erken, doğal immünite sırasında geliştirilen bir antiviral sitokindir. "interferon imzası"nın SLE gelişmesiyle ilgisi karışıktır fakat izahsız kalmaktadır.B hücrelerin 'Ioll-benzeri reseptörlere bağlanan self nükleoproteinlerle aktivasyonu da otoantikor oluşumunda bir mekanizma olarak gündeme girmiştir.

Genetik Değişkenler

Birçok kanıt dizisi SLE için genetik bir predispozisyonu destekler.

• Tek yumurta ikizlerinde (%25) çift yumurta ikizlerine göre (%1-%3) yüksek bir birliktelik vardır.

• Aile bireyleri yüksek bir SLE geliştirme riskine sahiptir ve klinik bulgu vermeyen birinci derece akrabalar %20' den yüksek oranda otoantikor ortaya koyabilir.

• Kuzey Amerikalı beyaz nüfusta SLE ve class II HLA genleriyle, bilhassa HLA-DQ lokusunda, pozitif bir ilişki vardır.

• Bazılupus hastaları (%6 kadar) kalıtımsal kompleman komponentleri yetersizliklerine sahiptir. Kompleman yokluğu bilhassa dolaşımdan immün komplekslerinin uzaklaştırılmasını bozar ve dokuda depolanmasına yol açarak doku hasarı yapar. C1q kompleman komponenti apoptotik hücrelerin fagositozuna katılır ve bunun yetersizliği bu hücrelerin ve tabii nükleer antijenlerin birikmesine yol açabilir.

• Fare SLE modellerinde farklı genlerin B hücre aktivitesini,spesifik anti-DNA antikor oluşumuna ve böbreklerde son-organ hasarını etkilediğine inanılır.İnsanlarda homolog genler belirlenememiştir.

Nongenetik Değişkenler

Ultraviole (VV), radyasyon(güneşe maruz kalma) SLE lezyonlarını şiddetlendirir.Bunun için ileri sürülen mekanizma, VV radyasyonun konak hücrelerinin apopitozunuza neden olarak çekirdek parçalarında hasara yol açmasıdır.SLE'yi başlatan nongenetik bir değişken (çevresel) örneği prokainamid ve hidralazin dahil, bazı ilaçları alan hastalarda lupus-benzeri bir sendromun oluşmasıdır.6 aydan fazla prokainamid ile tedavi edilen hastaların çoğunda ANA'lar, bunlann %lS-20'sinde de SLE klinik özellikleriyle birlikte gelişir. Seks hormonları da SLE oluşmamda önemli bir etkiye sahip görünür, hastalıkta ileri bir kadın predominansı bulunur. Bu hormonsal etkinin mekanizması bilinmemektedir.

Doku Hasarı Mekanizmaları

Otoantikorların gelişme sırasına bakmaksızın otoantikorlar, açıkça doku hasanın medyatörleridir. Sistemik lezyonların çoğu immün kompleksler tarafından (Tip III hipersensitivite) oluşturulur. DNAJanti-DNA kompleksler glomerüllerde tesbit edilebilir ve glomerüllerde granuler kompleman depolanmasıyla birlikte düşük serum kompleman seviyeleri hastalıkta immün komplekslerin rolünü destekler. Ayıca,kırmızı ve beyaz kürelere ve trombositlere karşı otoantikorlar bu hücrelerin tahrip ve fagositozunu kolaylaştım(Tip II hipersenstivite). İmmün komplekslerin oluşumuna katılan ANA'lann intakt hücrelere nüfuz ettiğine ilişkin kanıt yoktur. Ancak eğer hücre nükleuslan maruz kalırsa,ANA'lar onlara bağlanabilir.

Dokularda hasarlı hücrelerin nükleuslan ANA'larla reaksiyon verir.kromatin şekillerini kaybeder, LE cisimcikleri veya lıematoksilen cisimcikleri denilen cisimcikleri oluşturmak üzere homojen hale gelirler. Bunun in vitro karşılığı, diğer hasarlı bir hücrenin denatüre nukleusunu yutmuş olan bir nötrofil veya makrofaj olan LE hücresidir. Kan alınır ve çalkalanırsa, birçok lökosit, nükleuslannı ANA'lara maruz bırakmağa yetecek kadar, sekonder kompleman aktivasyonuyla da birlikte hasarlardır. Bu antikor-ve kompleman-opsinize nükleuslar kolayca fagosite edilir. Her ne kadar LE hücre testi SLE hastalarının %70 kadarında pozitifse de, şimdi daha çok tarihi değerdedir.

Morfoloji

SLE çeşitli belirtileri olan sistemik bir hastalıktır.Bu nedeler SLE'de morfolojik değişiklikler ileri derecede değişkendir ve otoantikorların tabiatına,immün kompleksierin depolandığı dokuya, hastalığın seyri ve süresine bağlıdır. Karakteristik morfolojik değişikliklerin çoğu çeşitli dokularda immün kompleksierin depolanmasının sonucudur.Küçük arterler ve arteriyolleri etkileyen bir akut nekrotizan vaskulit her dokuda olabilir. Arterit antikor,DNA, kompleman fragmanları ve fibrinojen içeren damar duvarlarında nekroz ve fibrinoid depolanmayla tanımlanır.Transmural ve perivaskuler lökositik infiltrasyon da sıklıkla mevcuttur. Kronik fazda damarlar lümen darlığıyla birlikte fibröz kalınlaşma gösterir.Böbrek tutulumu, en önemli SlE klinik özelliklerinden biri, renal yetmezlikle en sık ölüm nedenidir.SLE'de interstisyel ve tubuler lezyonlar da olabilirse de,burada foküs glomerüler patolojidedir.

SLE'de tüm glomerülonefrit tiplerinin patogenezi glomerüllerde DNA/anti-DNA kompleksieri depolanmasını içerir. Bunlar, endotelyal, mesangial ve/veya epitelyal hücrelerin proliferasyonuna ve şiddetli vakalarda glomerüllerin nekrozuna yol açan bir iltihap cevabı uyandırır.Herse kadar böbrekler %25-%30 vakada ışık miksroskobiyle normal görünürse de, tüm SLE vakaları immünofluoresan ve elektron mikroskobiyle incelenirse bir miktar renal anomali gösterir. Dünya Sağlık örgütü morfolojik sınıflamasına göre SLE'de beş glomerüler hastalık tipi (hiçbiri hastalığa spesifik olmayan) vardır: class i,ışık, elektron ve immünofluoresan mikroskobiyle normal(%5'den az SLE hastası); class II, mesangiallupus glomerülonefriti;class iii, fokal proliferatif glomerülonefrit;class iV, diffuz proliferatif glomerülonefrit; ve class V, membranöz glomerülonefril.

Mesangial lupus glomerülonefrit (class ii) %10-%25 vakada görülür ve hafif klinik semptomlarla birliktedir.Mesangiumda immün kompleksier, mesangial matriks ve sellülaritesinde hafif bir artışla birlikte depolanır.Fokal proliferatif glomerülonefrit (class iii) %20-%35 vakada görülür ve ismin ifade ettiği gibi lezyonlar yarıdan az glomerülün sadece bazı kısımlarında gösterilebilir.Tipik olarak, diğer yönden normal glomerülün bir veya iki foküsünde şişme, endotelyal ve mesangial hücrelerde proliferasyon, nötrofillerle infiltrasyon ve/veya kapiller trombozlu fibrinoid depolanmalar vardır.Fokal glomerülonefrit genellikle sadece hafif mikroskobik hematüri ve proteinüriyle birliktedir. Daha diffüz tipte renal tutuluma geçiş, daha şiddetli hastalıkla birliktedir.Diffüz proliferatif glomerülonefrit (class IV) SLE renal lezyonlarının en ciddi tipidir ve %35-60 hastada gelişerek en sık olanıdır da. Glomerüllerin çoğu tüm glomerülü etkileyen, glomerüllerde diffüz hipersellülarite oluşturan, bazı vakalarda

Bowman mesafelerini dolduran epitelyal kresentler meydana getiren endotelyal ve mesangial proliferasyon gösterir.Şiddetli olduğunda immün kompleksler bütün kapiller duvarda rutin ışık mikroskobide rijid "tel-halka"ya ("wire-Ioop")benzeyen bir kalınlaşma oluşturur.Elektron mikroskobi subendotelyal elektron-yoğun immün kompleksler ortaya koyar (endotel ve bazal membran arasında; immün kompleksler floresan antikorlarla immünglobulinlere ve komplemana karşı granuler boyanmayla sonlanan boyanmayla gösterilebilir.Glomerüler hasar skarlaşmaya (glomerulosklerozis) yol açar. Bu hastaların çoğu hematüri, ortadan şiddetliye proteinüri, hipertansiyon ve renal yetmezliğe sahiptir.

Membranöz glomerülonefrit (class V) %10-15 vakada olur ve kapiller duvarda yaygın kalınlaşmayla karakterli glomerüler hastalığı tanımlar. SLE ile olan membranöz glomerülonefrit idiyopatik membranöz nefropatide tesbit edilenle çok benzerdir (Bölüm 14). Kapiller duvarların kalınlaşması basal membran-benzeri materyelin depolanması, aynı zamanda immün kompleksIerin birikimindendir. Bu histolojik değişikliğe sahip hastalar hemen daima şiddetli proteinüri ve aşikar nefrotik sendroma sahiptir.

Deri hastaların çoğunda tutulur. Hastaların yarısı kadarında malar çıkıntılar ve burun kemerinde ("kelebek şeklinde") karakteristik eritematöz veya makulopapüler lezyon gözlenir. Güneş ışınlarına maruz kalma (UV ışığı)eritemi şiddetlendirir (fotosensitivite denilen) ve benzer dökünlü heryerde, ekstremiteler, göğüs, sıklıkla güneşe maruz alanlarda olabilir.

Histolojik olarak epidermisin bazal tabakasında likefaksiyon dejenerasyonu, dermoepidermal sınırda ödem ve kan damarları, deri ekleri çevresinde mononükleer infiltrasyon vardır.immünofloresan mikroskobi dermoepidermal sınırda 19 ve kompleman depolanması ortaya koyar.Benzeri 19 ve kompleman depolanmaları aşikar tutulmamış deride de bulunabilir.Eklem tutulumu sıktır fakat çoğu kez ne belirgin anatomik değişiklikler ve ne de eklem deformitesiyle birliktedir.Bulunduğunda, şişme ve sinovyal membranıarda nonspesifik mononükleer infiltrasyondan oluşur. Romantik artritte olduğu gibi membranıarda erozyon ve eklem kıkırdağında destrüksiyon çok nadirdir.

Merkezi sinir sistemi (MSS) tutulumu da fokal nörolojik yetersizlikler ve/veya nöropsikiatrik semptomlarla çok sıktır. MSS hastalığı ekseri iskemiye veya multifokal serebral mikroinfarktlara neden olan vasküler lezyonlara bağlanır. Noninflamatuvar intimal proliferasyonlu küçük damar anjiopatisi en sık patolojik lezyondur, belirgin vaskülit nadirdir. Anjiopati antifosfolipid antikorların neden olduğu trombozdan gelişebilir. Prematür ateroskleroz gelişir ve MSS iskemisine katkısı olabilir. Anti-nöronal antikorların da nöral disfonksiyona neden olabileceği var sayılmıştır fakat bu hipotez ispatlanmamıştır.

Dalak orta derecede büyümüş olabilir. Fibröz kapsüler kalınlaşma, kırmızı pulpada birçok plazma hücreli folliküler hiperplazi gibi, sıktır. Santral penisilyer arterler karakteristik olarak onion-skin (soğan-kabuğu) lezyonları oluşturan kalınlaşma ve perivasküler fibrozis gösterir.Bilhassa perikardium ve plevra SLE'de seröz effüzyonlardan fibrinöz eksudalara değişen ve fibröz opasifikasyonla kronik evreye ilerleyen çeşitli iltihabi değişiklikler geliştiren serosal membramardır.

Kalbin tutulumu primer olarak perikardit şeklinde ortaya çıkar. Miyokardit, nonspesifik bir mononukleer hücre infiltrasyon u ve Libman-Sacks endokarditisi denilen fakat agressif kortikosteroid tedavinin kullanıldığı günümüzde daha seyrek olan valvuler lezyonlar şeklindedir.Valvuler nonbakteryel verruköz endokardit belirgin şekilde kapakların her iki yüzünde olabilen (kan akımına maruz yüzeyde veya kapağın arkasında gibi) irregüler,1-3 mm'lik siğilsi depolanmalar şeklindedir.

Artan sayıda hasta klinik ve anatomik koroner arter hastalığı belirtileri de gösterir. Hızlandırılmış aterosklerozisin temeli tam anlaşılmamıştır fakat multifaktöryel görünmektedir. Tabii ki, immün kompleksler koroner damarlarında depolanabilir ve bu yolla endotel hasarına yol açabilir. Bundan başka, glikokortikoid tedavisi lipid metabolizmasında değişikliklere ve renal hastalık(SLE'de sık) hipertansiyona neden olur. Bunların her ikisi de aterosklerozis için risk faktörleridir.

Diğer organ ve dokuların çoğu tutulabilir. Değişiklikler başlıca küçük arterlerin akut vaskulitini, mononükleer infiltrasyon foküslerini ve fibrinoid depolanmaları içerir.Ayrıca, akciğerler plöral iltihapla birlikte interstisyel fibrozis gösterebilir, karaciğer portal mesafelerde nonspesifik iltihap gösterir.

Klinik Belirtiler

SLE tanısı, yüzünde klasik kelebek döküntüsü, ateş, artrit, plöritik göğüs ağrısı ve fotosensitiviteli genç bir kadında açık olabilir. Ancak hastaların çoğunda SLE presantasyonu bilinmeyen orijinli bir ateşli hastalık, anormal üriner bulgulu veya psikoz dahil,psikiatrik belirtili şekillere bürünen sessiz ve şaşırtıcıdır.Hematüri kırmızı küre silendirleri, proteinüri ve bazı vakalarda klasik nefrotik sendrom dahil çeşitli klinik bulgular renal tutulumu işaret edebilir.Bilhassa diffüz proliferatif veya membranöz glomerulonefritli veya ikisine sahip hastalarda renal yetmezlik gelişebilir. Bahsedilen hematolojik bozukluklar.

Bazı vakalarda başlangıç belirtisi ve dominant klinik problem olabilir. ANA'lar hemen %100 vakada bulunabilir fakat diğer otoimmün bozukluklu hastalarda da bulunabilirler. Buna rağmen anti dsDNA antikorlar ve Smith (Sm) denilen antijene karşı antikorlar SLE için oldukça diagnostik kabul edilir. Serum kompleman seviyeleri tipik olarak immün komplekslerin depolanmasının sonucu olarak düşüktür.SLE seyri ileri derecede değişkendir. Bazı hastalar hatta tedavisiz, sadece deri belirtileri ve/veya hafif hematüri belirtisiyle nisbeten iyi bir seyir takip edebilir.Nadir vakalar aylar içinde süratle ölüme ilerleyebilir.Hastalık en sık olarak yıllara, dekadlara yayılan iyileşme ve nükslerle karakterlidir. Akut alevlenmeler ekseri steroidler ve diğer immünosupressif ilaçlarla kontrol edilir. Şimdiki tedavilerle genel olarak %90 beş yıl, %80 on yıl yaşam beklenebilir. Renal yetmezlik araya giren infeksiyonlara ve diffüz MSS tutulumu major ölüm nedenleridir.

Yorumlar

  • 7 yıl önce
    sle hastaları oruç tutabilir mi
    • Şifalı Bitkilerim
      7 yıl önce
      öncelikle ilginize teşekkür ederiz. fakat uzmanlarımız sitemizde hastalıklar ve tedavileri ile ilgili detaylı bilgi vermektedir. amacımız daha kaliteli hizmet sunmaktır. tekrar teşekkürler.

SENDE YORUM YAP!

Whatsapp