Postnatal degerlendirme

Postnatal degerlendirme

Postnatal degerlendirmede antenatal hidronefrozun en sik sebepleri gecici ve fizyolojik hidronefrozlardir. Genellikie buyuk obstrukte olmayan renal pdvise ve/veya ekstrarenal pelvise sekonderdirler ve bu olgular tUrn hidronefroziulariri yaklaik %65'ini tekil eder. Bu olgulann dogal seyirleri genellikie benigndir. Anderson ve ark. postnatal hafif dilatasyon (AP cap 6-11 mm) saptanan ve reflusU olmayan 208 olguluk bir seriyi ortalarna 11 yil 2 ay takip etmi1er ve iziem suresince cevap alinan 146 olgunun %8'inde idrar yolu enfeksiyonu, %11 'inde radyolojik olarak tespit edilen ust uriner sistem anomalisi, %2.4'unde renal skar ve ciddi uriner obstruksiyon saptamislardir. Bu sonuclara gore, asemptomatik olan hafif hidronefrozlu olgulara 18-24. aylarda kontrol USG'si yapilmasini, sadece semptomatik olan hafif hidronefrozlu olgulara ileri tetkik yapilmasini onermis1erdir. Baska bir seride, hidronefrozlu 45 bebek 30 ay boyunca takip edi1rni ve olgularin 30'unda hafif hidronefroz bulunmustur. Bunlarin hepsi iyi1esmitir. Geri kalan 15 bebektc siddetli hidronefroz mevcut olup, bunlarin da cogunda zamanla sintigrafik duzclme oldugu gorulmustur. Koff ve Carnpbell'in 5 yil boyunca 104 olguyu takip ettigi serisinde sadece 7 olgu (%5) cerrahi (pyeloplasti) gerektirmistir. Buradan da anlasilacagi uzere siddet1i neonatal hidronefroziarda dahi zamanla iyilesme gorulebilrmektedir. Ancak AP capi 3 cm'den fazla olan olgularin %25'inin bir yil icinde cerrahive gittigi de unutulmama1idir.

Hidroncfrozlu bir bebegin degerlendirilmesinde fizik muayenenin onemli yeri vardir. Abdominal kitle varligi (ureteropelvik darlik veya multikistik displastik bobrek), inmemis testis ve karm on duvari defektlerinin birlikteligi (Prune-Belly sendromu) veya mesanenin palpe ediliyor olmasi (posterior uretral valf) onemli bulgulardir.

Degerlendirmenin ilk adimi uriner sistem USG'dir. Hidronefroz unilateralse ye beraberinde ireteral dilatasyon veya mesane anornalisi yoksa USG yapilmasi icin acele edilmernelidir. Cunku yenidoganlarda 24-72. saatlerde relatif oliguri gorulur ve bu esnada yapilan USG'de hidronefroz izlenrneyebilir (yalanci negatiflik). Bu olgularda onerilen, USG'nin 7-10. gunlerde yapilmasidir. Bilateral hidronefrozlu olgularda ise, ozellikle ureter dilatasyonu veya mesane anomalisi de eslik ediyorsa, dogumdan sonraki ilk 48 saatte USG yapilmalidir. Ilk USG'den 6 hafta sonra kontrol USG yapilmasi onerilmektedir.

Yenidogan hidronefrozunda antibiyotik protilaksisi gerekip gerekmedigi konusunda kilavuzlara dayali cok az kanit mevcuttur. Bircok merkezde rutin olarak kullanilmakla beraher, kural olarak prenatal anomali tespit edilen ve iseme sistogrami (VCUG) gibi postnatal degerlendirmeleri bekleyen tum yenidoganlarda antibiyotik profilaksisi baslanmalidir.

Su olgularda antibiyotik profilaksisi uygulanmayabilir:

1. AP cap[less than or equal to]1O mm ve izole renal genislemesi olan olgular

2. Kontralateral bobregin normal oldugu, kontralateral ve ipsilateral ureteral dilatasyonun izlenmedigi multikistik displastik bobrekli olgular

3. Ektopik ancak saglikli bobregi olan olgular

Yenidoganlarda bilurubinin alburnine baglamasini engellediginden profilaktik antibiyotik olarak trimetaprim-sulfamethoksazol kullanilmamalidir. Bunun yerine oral amoksisilin, 10 mg/kg/gun dozunda gunde tek doz olacak seki1de baslanma1idir.

Prenatal hidronefrozu olup, mesane cikim obstruksi-yonundan suphelenilen olgularda, 48 saat icinde VCUG yapi1rnalidir. Bu tetkikin unilateral hidronefrozu olan cogu olguda birinci ayrn sonunda elektif olarak yapilmasi daha uygundur. Unilateral hidronefrozlu olgularm l/3'unde vezikoureteral reflu mevcuttur. Hatta postnatal USG'si normal olan bebekierin l/4'unde vezikoureteral reflu oldugu bildirilrnitir.Bu nedenle bazi otorler VCVG 'nin tum yenidogan hidronefrozlu olgularda degil de, bilateral hidronefrozu olan, ureteral dilatasyonu veya unstabil hidronefrozu saptanan olgularda yapilmasini onerrnektedirler (Tablo 5). Unilateral hidronefrozu olup tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu olmayan olgularda, USG'de eger ureteral dilatasyon yoksa VCUG cekilmeyebilir.

Tablo 5. eme sisto retrogrami yapilmasi icin kesin endikasyonlar

Siddetli bliateral hidronefroz

Supheli infravezikal obstruksiyon

Dilate ureter

Duplike bobrek

Anormal ekojenite

Anormal mesane

Piyeloplasti oncesi

Diuretik renografi, refiu olmayan olgularda ileri derecede dilate o1mus ust Uriner sistemin bosalmasini gostermede ve renal fonksiyonlari degeriendirmade en iyi yonterndir. Measaneye kateter takilmasi ve intravenoz radyonuklid madde enjeksiyonunu takiben bebegin 60 dakika kadar stabilizasyonunu gerektirdiginden relatif olarak non-invazif bir testtir. Bobrek fonksiyonlari ve drenaji hakkinda kantitatif bulgu vermektedir. Bu amacla renal uptake degeri daha fazia olan ve tubuler sekresyonla atilan merkapto asetil triglisin (MAG-3) kullanilmasi onerilir. Dietilen triamin pentaasetik asit (DTPA) bu amacla kullanilabilirse de, klerensi glomeruler filtrasyon hizina bagimlidir. Tetkikin ilk 30 dakikasinda bobrekte bosalma olmazsa, hastaya diuretik (genel likle furosemid) verilir. Obstrukte olmayan hidronefrotik sistemler genelde diuretik sonrasinda bosalirlar, obstrukte olanlar ise bosa1maz1ar. Bircok olguda arada kalinir ve bu noktada klinisyenin tecrubesi cok onemlidir. Kass ve ark., obstruksiyonu tanimlamada, radyoaktif izotoplarin bobrekteki yarilanma omrunu gosteren tl/2 degerini kullanmisardir.

Buna gore tl/2'nin 10 dakikadan az olmasi obstruksiyon olmadigini, 20 dakikadan fazla olmasi obstruksiyon oldugunu, 10-20 dakika arasinda olmasi ise supheli oldugunu gostermektedir. Bununla beraber diuretik renografi ve tl/2 olcumleri, islemin teknigine, hastanin hidrasyon durumuna, renal fonksiyonlara ve anatomiye baglidir. Ornegin ileri derecede hidroncfrotik ve kotu fonksiyon gosteren bir bobrek, obstrukte olmasa bile, renografide hizli bosalmayacaktir. Diuretik renografideki bu sorunlar nedeniyle bazi otorler, diferansivel veya izole renal fonksiyonlara bakmamn daha dogru olacagini ileri surmuslerdir. Ornegin, di feransiyel renal fonksiyonun %40'in altina dusmesi veya belli zaman araligindan sonra yapilan goruntulemede renal fonksiyonda %5'tcn fazia dusme olmasi bircok klinisyen tarafindan cerrahi endikasyonu olarak kullanilmaktadir. Ancak bu esik degerleri tartisma1i olup, diferansiyel renal fonksiyon icin esik degerinin %35 hatta %25 olmasini onerenler de vardir. Diuretik sintigrafinin tetkiki yapan kisiye oldukca bagli oldugu ve yalanci pozititf/negatif sonuclarin % 15 oraninda izlendigi akilda tutulmalidir. Bilateral renal patoloji olmasi halinde kisiti i bilgi vermesi, anatornik bi lgi veniemesi diuretik renografinin en onemli dezavantajiandir. Ama yine de diuretik renografi renal fonksiyonu ve drenaji iyi gosterdiginden cok degerli bir tetkiktir. Sintigrafik tetkikler arasinda, renal parankimin degerlendirilmesinde dirnerkapto suksinik asit (DMSA) sintigrafisi kullanilmalidir. DMSA proksimal tubullere baglanir ve renal skarlarin gosterilmesinde faydaidir. Hidronefroz degerlendirme-sinde oncelikli bir tetkik degildir.

[ILLUSTRATION OMITTED]

Son yillarda bircok arastirici hidronefroziarin degeriendirmesinde alternatif test olarak manyetik rezonans (MR) urografiyi kullanmaktadir. Radyasyon riski olmayan bu tetkik, ozellikle siddetli hidronefrozu ye kotu bobrek fonksiyonlari olan yenidoganlarda faydalidir. Bilateral renal patoloji veya kotu bobrek fonksiyonlari olmasi halinde dahi cok iyi anatomik ve fonksiyoncl bilgi vermektedir. T2 kesitlerinde hidronefroz net olarak izienebilir, hatta obstruksiyonun yeri lokalize edilebilir. Bobrek fonksiyonlarinin durumu ve renal parankimin degerlendirilmesi de gadolinumlu TI kesitleriyle yapilir. Gadolinumun non-nefrotoksik olmasi onemli bir avantajdir. Gunumuz sartlarinda bu tetkik pahalidir. Ayrica sedasyon veya anestezi gerektirdiginden yaygin olarak kullanilma-maktadir. Ancak bazi merkezierde gadolinumlu MR urografi, diuretikli sintigrafi yerine kullanilmaya baslanmistir.

Ozetle bilinmesi gerekenler sunlardir:

1. Hidronefrozlu olgularda prenatal tedavi amacli girisim cok nadiren gereklidir. Iyi secilmis olgularda bile, yapilacak prenatal girisimin faydasi tartismalidir.

2. Postnatal hidronefroz obstruksiyonla es aniamli degildir. Obstruksiyonu ayirt edebilmek icim goruntulemc yontemlerine basvuru1rna1idr.

3. Postnatal goruntulernede, unilateral hidronefroziu olguda 7-10. gunde renal USG, 1. ayda VCUG yapilmalidir. Hidronefroz cok belirgin ise MAG-3 sintigrafisi tercih edilmelidir.

4. Prenatal degerlendirmede mesane cikiminda obstruksiyon dusunuluyorsa, dogurndan sonraki 48 saat icerisinde renal USG ve VCUG yapilmalidir.

5. Bebek dogdugunda reflu ekarte edilene kadar oral amoksisilin (1 0 mg/kg/gun) lie antibiyotik profilaksisine bas1anmalidir.

6. Cerrahi tedavi endikasyonlari; azalmis diferansiyel bobrek fonksiyonu (<%40), baseline degere gore bobrek fonksiyonunda >%5 azalma, hidronefrozda progresif artis, siddetli unilateral hidronefroz (AP cap >5 cm), soliter bobrekte siddet1i hidronefroz, siddetli bilateral hidronefroz (AP cap >3 cm), ates1i tekrarlayan enfeksiyonlar ve ailenin tedaviye uyumsuzlugudur.

7. Siddetli hidronefrozu olanlarin (AP cap >3 cm) %25'i cerrahi gerektirmektedir.

Sonuc

Postnatal hidronefrozun renal hasar birakip birak-mayacaginin kestirilmest oldukca zor olup, ciddi kunik tecrube gerektirmektedir. Prenatal hidronefrozlarin cogunlugu spontan olarak rezolusyona ugrarnakia beraber, onemli sayida olguda renal hasar ilericyici olabilmektedir. Gelecekte yapilacak olan temel ve klinik arastirmalar sayesinde, bu hastalara uygun yak1aim veya ameliyat edilecek olgularin hangi kriterlere gore secilecegi daha da net1esecektir.

SENDE YORUM YAP!

Whatsapp