Akut Pyelonefrit

Akut pyelonefrit, böbrek ve böbrek telvisinin bakteriyel infeksiyon ile oluşan sık görülen pürülan bir infeksiyonudur. İdrar yolu infeksiyonlarının (İYE) önemli bir bulgusu olup, aşağı (sistit, prostat it, üretrit) ya da yukarı (pyelonefrit) idrar yollarının tutulumunu ya da her ikisinde nitelemektedir. Daha sonra göreceğimiz gibi, pyelonefrit olgularının büyük bir bölümü aşağı idrar yollarının infeksiyonu ile ilişkilidir. Aşağı idrar yolu infeksiyonları böbreğe yayılım göstermeksizin yerel olarak kalabilir. İYE'ları oldukça sık görülen klinik problemlerdir.

Patogenez

Hastalığa yol açan başlıca organizmalar enterik gram negatif basillerdir. Esherichia coli en sık görülen etkendir. Diğer önemli organizmalar; Proteus, Klebsiella, Enterobakter ve Pseudomonas türleri olup; özellikle idrar yollarına tıbbi girişim yapılan ya da konjenital ya da akk:iz idrar yolu anomalisi olan bireylerde görülür. Stafilokoklar ve Streptococcus faecalis de pyelonefrit oluşturabilir, ancak bunlar çok seyrektir. Bakterinin böbreklere ulaşabileceği iki yol vardır: kan akımı yoluyla (hematojen) ve alt idrar yollarından (asandan infeksiyon). Hematojen yayılım. bu iki yoldan daha az görüleni olmakla birlikte, septisemi, efektif endokardit sırasında bakterilerin böbreklere ekilimi ile akut pyelonefrit oluşabilir (Şekil 14- 14). Alt idrar yollarından gelen asandan infeksiyon, bakterinin böbreğe ulaştığı en sık yoldur. asandan infeksiyonun patogenezindeki ilk basamak, distal üretrada (ve kadınlarda introitusda) kolonizasyonu takiben mukozal yüzeylere bakterilerin yapışması gibi görülmektedir. Hem ürotelyumun hem de bakteriyel patojenlerin genetik olarak tanımlanmış özellikleri, bakteriyel fimbriyalar (ürotelyal hücrelerin yüzeyindeki reseptörlere bağlanan proteinler) tarafından döşeyici epitele adezyonu kolaylaştırabilir ve infeksiyonlara hassasiyet gelişir.

Organizmalar buradan idrar akım yönünün tersine hareket ederek ve kolonilerin ekspansil büyümeleri ile mesaneye doğru geçmelidir. Bu olay İYE'nunun patogenezinde önemli zemin hazırlayıcı etkenler olan, kateterizasyon ve sistoskopi gibi üretral yolla alet uygulamalarında meydana gelebilir. Alet uygulamalarının olmadığı durumlarda İYE sıklıkla kadınları etkilemektedir. Rektumun üretraya yakınlığından dolayı, enterik bakteriler tarafından kolonizasyon sıktır. Ayrıca kısa üretra, cinsel ilişki sırasında üretral travma bakterilerin mesaneye girişini kolaylaştırır. Normal olarak mesane idrarı sterildir. Bu mesane mukozasının yeterince anlaşılamamış anti mikrobik özelliklerine ve idrarın periyodik boşalımı ile görülen fışkırtma etkisine bağlanmaktadır. Ancak çıkış yolunun engellenmesi ya da mesane işlev bozukluğu ile birlikte mesanenin doğal savunma mekanizmaları yenik duruma düşerek iYE için uygun bir ortam hazırlamış olur.

Mesane düzeyinde idrar akımının engellenmesi, idrarın yetersiz boşalımına ve artmış rezidüel idrar volümüne neden olur. Staj varlığında bakteriler mesaneye gelerek (kateterizasyon sonucu olabileceği gibi) dışarı atılmadan ve mesane duvarı tarafından yok edilmeden sessiz bir şekilde çoğalabilirler. Bakteriler, kontamine olmuş mesane idrarından böbrek telvisi ve parankimi enfekte etmek üzere üretirler boyunca yukarı çıkarlar. Bununla ilişkili olarak iYE, benign prostat hipertrofisi ve uterus prolapsusu gibi özellikle idrar akışı engellenmiş hastalarda sık olmaktadır. iYE, aynı zamanda diyabetli hastalarda da artmıştır Bunun nedeni; infeksiyonlara hassasiyette artım ve staza zemin hazırlayan nörojenik mesane disfonksiyonunsan dolayıdır. Her ne kadar akışın engellenmesi asandan infeksiyonun patogenezinde önemli bir zemin hazırlayıcı faktör ise de bakterilerin üretirden pelvikse doğru çıkışına izin veren veriko-üreteral arifisin yetersizliğidir.

Mesanenin normal üretir girişi, özellikle mesane içi basıncın yükseldiği diksiyon sırasında idrarın geri yukarı çıkışını önlemeye yeterli tek yönlü kapaktır. Yetersiz bir vezikoüreteral orifis mesane idrarının üreterlere geri kaçışına izin verir (vezikoüreteral reflü, VÜR) VÜR; iYE'lu erken çocukluk çağındaki çocukların %20-40'ında bu durum vardır. Bu genellikle üreterovezikal kapağın yetersizliği ile sonuçlanan konjenital bir defekttir. VÜR; spiral kord zedelenmesi sonucu flask mesanesi olan ve diyabete sekonder nörojenik mesane disfonksiyonu olan bireylerde kazanılmış da olabilir. VÜR‘ nün etkisi bir engellemeye benzer; şöyle ki idrar yaptıktan sonra idrar yollarında rezidüel idrar kalır ki bu idrar bakterilerin çoğalmasını kolaylaştırır. Bundan başka VÜR; enfekte mesane idranrun yukarı doğru böbrek telvisine ve papillaların ucundaki açık kanallar yoluyla böbrek parankiminin içine doğru (intra renal reflü) itilebileceği hazır bir mekanizma oluşturur.

Morfoloji

Tek ya da her iki böbrek tutulabilir. Tutulan böbrek veya böbrekler normal büyüklükte veya büyümüş olabilirler. makroskopik olarak; karakteristik şekilde belirgin, sarımsı renkte, böbrek yüzeyinden kabarık, abseler görülür (Şekil 14-15). Bunlar geniş bir alana yayılmış veya böbreğin bir bölgesine sınırlı olabilirler veya tek, büyük bir irinleşme alanı oluşturmak üzere birleşirler.

Akut pyelonefritsin karakteristik histolojik özelliği renal parankim içinde süpüratif nekroz ya da abse oluşumudur. Erken evrede süpüratif iltihap interstisyel dokuya sınırlıdır, fakat daha sonra abseler tubulusların içine açılırlar. intra tubuler alandaki geniş nötrofil grupları sıklıkla tutulmuş nefronlar dan toplayıcı kanalların içine yayılarak, idrarda bulunan karakteristik lökosit silendirierinin oluşumuna sebep olurlar. Tipik olarak glomerüller etkilenmezler.

Tıkanma öğesinin baskın olduğu durumda irinli eksuda boşalmayabilir ve bundan dolayı pelvis renal is, kal iksler ve üretiri doldurarak pyonefroz oluşturur. ikinci bir (ve şans eseri sık olmayan) özel bir pyelonefrit tipi, papilla nekrozu olarak bilinen böbrek papilla larının nekrazudur. Bu özellikle akut pyelonefrit gelişen diyabetikler arasında ya da önemli idrar yolu tıkanıklığı olduğunda akut pyelonefritsin komplikasyon olduğu durumlarda sıktır. Bu ayrıca analjezik kullanımı ile ilişkili kronik interstisyel nefritte de saptanmaktadır (sonra değinilecek). Bu lezyon böbrek piramitlerinin (renal papilla) uçlarının iskemik ve süpüratif nekrozunun kombinasyonundan oluşmaktadır.

Nekrotizan papillitin makroskopik olarak tipik özelliği; piramitlerin apikal üçte iki kısmı-nın gri-beyaz ile sarı renkte nekrazudur. Tek ya da çok sayıda papilla veya tüm papillalar tutulmuş olabilir. Mikroskobik olarak; papeller uçlar nötrofil infiltrasyon u ile çevrili karakteristik koagülasyon nekrozu gösterirler. Bir jVE'unda mesane tutulduğu zaman, sıklıkla akut ya da kronik sistit gelişir. Tıkanma ile ilişkili uzun süreli olgularda makroskopik olarak mesane duvarı trabekülasyonla beraber hipertrafik olabilir ya da biriken idrar nedeni ile belirgin olarak genişlemiş ve incelmiş olabilir.

Klinik Gidiş

Akut pyelonefrit sıklıkla zemin hazırlayan durumlarla birliktedir. Bunlardan patogenetik mekanizmalar tartışılırken bahsedilmişti.

• Üriner obstrüksiyon, konjenital ya da akiz

• İdrar yolunun enstrümantasyonu, en sık kateterizasyon

• Vezikoüreteral reflü. Artmış VÜR pyelonefrit gelişimindeki riske katkıda bulunur.

• Gebelik. Gebe kadınların %4-6' sinde gebelik sırasında herhangi bir zamanda bakteriüri gelişir ve tedavi edilmezlerse bunların %20-40'ında asemptomatik üriner infeksiyon ortaya çıkar.

• Hastanın yaşı ve cinsi. Hayatın ilk yılından sonra (Erkeklerde konjenital anormallikler yaygın olarak bulgu verir duruma gelince) ve 40 yaşa kadar infeksiyonlar kadınlarda erkeklerden daha sıktır. Artan yaş ile erkeklerde insidansı, prostat hiperplazisinin gelişmesi ve sık enstrümantasyonu bağlı olarak yükselir.

• intra renal nedbeleşmeye ve obstrüksiyona neden olan önceden var olan böbrek lezyonları.

• Diyabetse mellitus, ki bu hastalıkta daha sık enstrümantasyonu, infeksiyona genel eğilim ve hastalar tarafından sergilenen nörojenik mesane fonksiyon bozukluğu akut pyelonefritçe neden olur.

• İmmün baskılama ve immün yetmezlik.

Komplikasyonsuz akut pyelonefrit klinik olarak aşikâr hale geldiğinde başlangıç genellikle ani olup; kostovertebral açıda ağrı ile ateş, titreme ve kırgınlık gibi infeksiyonun sistemik bulgulandı içerir. İdrar bulguları arasında piyüri ve bakteriüri vardır. Ek olarak mesane ve üretrada irritasyon belirtileri (ör. sık ve ağrıIı idrar yapma) vardır. Antibiyotik tedavisi olmadan bile hastalık iyi seyirli ve kendi kendine iyileşme eğilimindedir. Bakteriürinin daha uzun sürmesine rağmen hastalığın semptomlu evresi bir haftadan daha uzun sürmez. Hastalık genellikle tek taraflıdır ve bu nedenle böbrek yetmezliği gelişmez. çünkü halen etkilenmemiş bir böbrek vardır. Zemin hazırlayan faktörler bulunan olgularda, özellikle bilateral olduğu zaman hastalık yineleyici ve kronik olabilir. Papeller nekroz gelişimi prognozu büyük ölçüde kötüleştirir. Bu hastalarda durumu daha da kötüleştiren sepsis ve böbrek yetmezliği kanıtlan vardır. Akut pyelonefrit tanısı; idrar analizinde ya da idrar kültüründe lökositlerin bulunu-şu (pü hücreleri) ile konulur.

SENDE YORUM YAP!

Whatsapp